Приложение 10
К приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
.. 2006 №
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диагностики и хирургического лечения больных
с воронкообразной деформацией грудной клетки и сколиозом
1. Клинический протокол хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.
Обоснование хирургического лечения.
Воронкообразная деформация грудной клетки (далее-ВДГК) представляет собой тяжелый порок развития, кoтoрый, кроме косметического дефекта в виде западения грудины и ребер, сопровождается различными функциональными нарушениями кардиореспираторной системы.
Основным методом лечения ВДГК является радикальная торакопластика. Определяющими факторами при постановке показаний к операции у детей должны быть наличие у пациента признаков прогрессирования; функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Для оценки степени деформации используется индекс, представляющий собой отношение наименьшего расстояния между задним контуром грудины и передним контуром позвоночника к наибольшему. Измерение проводится по профильной рентгенограмме: 0,9-0,7 — первая степень деформации, 0,7-0,5 — вторая, менее 0,5 — третья.
1.2. Показания к хирургическому лечению.
Другие врожденные аномалии ребер (по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) – (Q 67.6).
Предпочтительней оперировать больных в возрасте 3-6 лет при наличии признаков прогрессирования с 1-2 степенью деформации в стадии компенсации.
1.3. Дооперационное обследование.
1.3.1. Рентгенологическое обследование:
рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
компьютерная томография (далее-КТ) грудной клетки (прямой и боковой сканы на высоте деформации).
1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбинового времени (далее-ТВ);
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (α, β, γ), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
анализ крови на реакцию Вассермана (далее-RW);
спирография;
электрокардиография (далее-ЭКГ);
ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) сердца.
1.3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра, оториноларинголога, кардиолога, генетика и других специалистов по показаниям.
Хирургическое лечение.
1.4.1. Предоперационная подготовка.
В течение месяца до операции выполняет специальный комплекс упражнений, направленный на тренировку мышц, участвующих в дыхании.
Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 – 60 минут до операции.
1.4.2. Положение больного во время операции.
Больной укладывается на операционный стол в положение, лежа на спине.
1.4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.
1.4.4. Схема выполнения операции:
1.4.4.1. Выбор методики торакопластики зависит от возраста больного, вида деформации грудной клетки и грудины, степени ригидности деформации.
1.4.4.2. Для лечения больных в возрасте до 12 лет можно использовать методику операции, при которой не производится полная резекция деформированных ребер, а выполняется лишь клиновидная их резекция на высоте деформации и неполная хондротомия по парастернальной линии, куда после исправления деформации в образовавшиеся треугольные дефекты помещаются клинья резецированных ребер, перевернутые на 180 градусов.
1.4.4.3. Больным с асимметричной формой деформации дополнительно производится неполная хондротомия ребер, образующих западение, куда после исправления деформации внедряются хрящевые клинья основанием книзу.
1.4.4.4. Пациентам в возрасте старше 13 лет применяется операция с использованием фиксаторов грудино-реберного комплекса. Методика операции с использованием эндокорректора отличается в зависимости от степени ригидности деформации грудной клетки и вида деформации грудины. При пологой форме грудины остеотомия ее нецелесообразна, а если деформация грудной клетки поддается частичной коррекции, то нет необходимости в остеотомии ребер, и коррекция выполняется крючкообразно изогнутым эндокорректором.
1.4.4.5. По ходу операции рана постоянно орошается растворами антисептиков (0,5% раствор хлоргексидина).
1.4.4.6. Если операция продолжается более 2 часов в/в вводится дополнительно антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г, цефтриаксон 1-2 г, цефоперазон 1-2 г, цефотаксим 1-2 г (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента).
1.4.4.7. По окончанию операции на операционном столе выполняется рентгенография грудной клетки. Если выявляется воздух в плевральной полости, выполняется пункция плевральной полости до полной эвакуации воздуха. Если воздух поступает «без конца», то выполняется дренирование плевральной полости активным дренажом.
1.4.4.8. По окончании операции переднее средостение и пространство под кожно-фасциальными лоскутами дренируется вакуумными дренажами.
Послеоперационное ведение больных.
В течение суток после операции больной находится под наблюдением в отделении реанимации.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (α, β, γ), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
На следующий день после операции выполняется рентгенография грудной клетки.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4-5 дней.
С первых суток после операции проводится комплекс упражнений лечебной гимнастики (далее-ЛФК) по программе раннего послеоперационного периода.
Больные начинают садиться на 2 сутки после операции, ходить на 3- сутки.