ГБОУ ВПО РГМУ им Н.И. Пирогова
Кафедра госпитальной терапии
Зав. кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Чучалин А.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основной диагноз: ИБС. нестабильная стенокардия. мерцательная аритмия, постоянная форма
Осложнение: НК IIA
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезньIIIст. Двусторонний коксартроз, состояние после эндопротезирования обоих тазобедренных суставов
Куратор:студентка педиатрического факультета
536 Б группы Фролова В.С.
Москва 2015г.
I Паспортная часть
1.Ф.И.О. Макарова Надежда Николаевна
2. Пол женский
3. Возраст 76 лет (18.03.38)
4. Домашний адреc г. Москва ВАО Красноярская ул.
5. Дата поступления 01.02.15
6. Дата курации 09.02.15
7. Направлена С/П
II Жалобы
При поступлении предъявляла жалобы на давящие боли за грудиной появляющиеся после незначительной физической нагрузки, одышку, жжение в левой руке, лопатке.На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное.Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Ритм сердца неправильный. Остабление тона на верхушке, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеки голеней.Пациент адекватен, на поставленные вопросы отвечает спокойно и четко.
III Анамнез
ANAMNESIS MORBI
В 1986г. стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирущие. В этот период больная никуда не обращался и не лечился. Спустя 3 года боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме по лестнице и при быстрой ходьбе. Находится на учете у кардиолога.В 2014 г 4 раза поступала в ГКБ 57 отделение кардиологии, в связи с приступами внезапной сжимающей боли за грудиной, некупируемой нитроглицерином.
|
|
ANAMNESIS VITAE
В течение жизни работала много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старалась избегать.
Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Длительное время артериальная гипертония(130\90), варикозная болезнь нижних конечностей.
IV Данные физикального осмотра
Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное.
Больная избыточного телосложения. Кожные покровы бледные.Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки голеней.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, подвижность неограниченна.
Заключение: на основании данных объективного осмотра: тоны сердца приглушены, неритмичные, мягкий систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД 130/90. ЧСС 86,неритмичный..
Система дыхания
Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 18 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.
|
|
Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.
справа слева
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
Высота стояния верхушек легких спереди: правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.
Экскурсия нижнего края легких в см.
Правого Левого легких
Среднеключичная линия 6 см ---
Средняя подмышечная 7 см 7 см
Лопаточная линия 6 см 6 см
Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области. В анамнезе облитерирующий атеросклероз н\к.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:
1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.
2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.
|
|
3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.
Перкуторно: границы абсолютной тупости:
Правая граница: проходит по левому краю грудины.
Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
Верхняя граница: на 4 ребре.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД 130/90. ЧСС 86, неритмичный.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. напряженный
5. полный
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.
Исследование печени
Увеличение и пульсации в области печени не выявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.
Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии - 9 см
по срединной линии - 8 см
по краю реберной дуги - 10 см
Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.
ОРГАНЫМОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.безболезненное.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больной находится в сознании, бодр, весел. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.