На основе предъявляемых больной жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.
На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течение последних лет. Объективно: отмечается бледность кожных покровов, аускультативно - глухость тонов сердца.
Поставлен предварительный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Мерцательная аритмия, постоянная форма.
VI План обследования
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Клинический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимия крови, кардиоспецифические ферменты.
5. Коагулограмма
6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ (б/х-сыворотка
7.RW. ВИЧ, HBS-антиген, а\т к гепатиту С
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ покоя
ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).
2. Мониторирование ЭКГ.
3. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, выявить локальные нарушения сократимости.
4.Обзорная РГ грудной клетки.
VII Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Гипертрофия левого желудочка.
Динамика м\о передне-бокового инфаркта миокарда.
Анализ крови 26.04.09:
гемоглобин-162,
эритроциты-5,18,
лейкоциты-13,14
Биохимия крови 26.04.09:
общий белок-68,
мочевина-6,2,
креатинин-86,
билирубин общий-7,3,
прямой-2,3,
АСТ-9,
АЛТ-90,
КФК-88,
КФК МВ- 8,
калий-4, натрий -139,
хлор- 102,
альфа амилаза-37
Сахар крови- 7,8ммоль/л.
Коагулограмма 26.04.09:
АПТВ-37, ТВ-24, По-1, фибриноген-5
БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ (б/х-сыворотка)
Дата: 27.04.2009 13:24
Параметр Результат (норма)
Белок общий 78.90 г/л (66.00-87.00)
Мочевина сыворотки 6.00 мМ/л (2.14-8.21)
Креатинин сыворотки 96.00 мкМ/л (71.00-115.00)
Глюкоза 6.20 мМ/л (3.90-6.40)
Билирубин общий 10.80 мкМ/л (0.00-21.00)
Билирубин прямой 2.80 мкМ/л (0.00-5.10)
Билирубин непрямой 8.00 мкМ/л (0.00-15.90).
АСТ 31.00 ед/л (0.00-37.00)
АЛТ 27.00 ед/л (0.00-41.00)
СК 80.00 ед/л (0.00-190.00)
СК-MB 10.00 ед/л (0.00-24.00)
К+ 5.00 мМ/л (3.50-5.30)
Na+ 149.00 мМ/л (135.00-147.00)
Fе 21.30 мкМ/л (10.60-28.30)
ХС 5.88 мМ/л (0.00-5.20)
ТГ 2.11 мМ/л (0.00-2.30)
ЛПВП 0.94 мМ/л (0.90-1.94)
ЛПНП 3.98 мМ/л (0.00-4.45)
ЛПОНП 0.96 мМ/л (0.00-0.90)
iАтерогенн 5.26 (0.00-4.00)
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (Венозная кровь)
Дата: 27.04.2009 13:43
Параметр Результат (норма)
Лейкоциты 9.14 10 /л (4.50-9.00)
Эритроциты 5.36 10 /л (4.00-5.00)
Гемоглобин 169.00 г/л (130.00-160.00)
Гематокрит 51.80 (40.00-48.00)
MCV 96.60 фл (80.00-100.00)
МСН 31.50 пг (27.00-31.00)
МСНС 326.00 г/л (300.00-380.00)
Тромбоциты 317.00 10 /л (180.00-320.00)
RDW-SD 49.60 фл (33.40-49.20)
RDW-CV 14.20 (11.50-14.50)
PDW 12.80 фл (10.00-20.00)
MPV 10.50 фл (7.40-12.00)
Р-LCR 28.30 (11.00-45.00)
Тромбокрит 0.33 (0.15-0.40)
СОЭ 16.00 мм/ч (2.00-10.00)
НЕЙТРОФИЛЫ6.03 10 /л (2.04-5.80)
Лимфоциты 2.10 10 /л (1.20-3.00)
Эозинофилы 0.29 10 /л (0.02-0.30)
Базофилы 0.07 10 /л (0.00-0.06)
Моноциты 0.65 10 /л (0.09-0.60)
нейтрофилы 65.90 (48.00-78.00)
лимфоциты 23.00 (19. 00-37. 00)
эозинофилы 3. 20 (О. 50-5. 00)
базофилы 0.80 (0. 00-1. 00)
Моноциты (MONO) 7. 10 (3. 00-11. 00)
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Дата: 27.04.2009 13:56
Параметр Результат (норма)
Реакция 5.0 (5.0-7.0)
Цвет Желтый
Прозрачность неполная
Глюкоза (количественно) не обнаружено
Белок (количественно) не обнаружено
Эпителий плоский в поле зрения Единичные
Лейкоциты в поле зрения Единичные
Эритроциты неизмененные в поле зрен Единичные
Цилиндры гиалиновые в поле зрения 0-2
Соли оксалаты Много
Соли кристаллы мочевой кислоты Много
Слизь МНОГО
RW, ВИЧ, HBS-антиген, а\т к гепатиту С отриц.
26.04.09г. РГ - обзорный снимок грудной клетки
В легких умеренные эмфизема, пневмосклероз. Корни не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Сердце с умеренно увеличенным левым желудочком. Аорта уплотнена. Заключение Эмфизема. Пневмосклероз
26.04.09г. ЭХОКГ
показатели норма (муж/жен) значения
аорта <= 37 мм 37
левое предсердие <= 41 мм 42
КДР <= 55 мм 52
КСР <= 37 мм 40
ТМЖП <= 11 мм 21
ТЗС <= 11 мм 18
КДО <= 157/138 мл
КСО <= 68/65 мл
легочная артерия <= 24 мм 23
правый желудочек(ширина) <= 36мм 39
правое предсердие(ширина) <= 38 мм 40
длинник ЛЖ <= 105 мм;ЛФ ~Ф.;
стенка ПЖ <= 5 мм
фракция укорочения ЛЖ(бЯ) > 30: 23,1
фракция выброса JIE(EF) > 55% 46,6
масса миокарда ЛЖ <= 259/166 г 637,5
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки интактны, тип кровотока с замедленным расслаблением, митральная регургитация 0-I ст.
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки интактны, тип кровотока с замедленным расслаблением, трикуспидальная регургитация 0-I ст.
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки уплотнены, раскрытие достаточное, аортальная регургитация отсутствует.
ЛЕГОЧНЫЙ КЛАПАН: створки интактны, легочная регургитация отсутствует.
Градиент давления между ПП и ПЖ 20 ммртст
ЛОКАЛЬНАЯ СОКРАТИМОСТЬ ЛЖ — гипокинез переднебоковых сегментов Лж
ВЫПОТ В ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА не выявлен ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЯХ не
определяется
Заключение дилатация правых отд. сердца (невыраженная) и левого
предсердия. Выраженная гипертрофия ЛЖ. Сократимость миокарда ЛЖ снижена ФВ 46%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.
3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая, жгучая боль в 3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.
4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии (в основе снижение коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана.
5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.
6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.
7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.
8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.
9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени.
10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а также проведенной дифференциальной диагностике:
Ds. клинический: ИБС. Повторный не Q-образующий переднебоковой инфаркт миокарда от 26.04.09.Постинфарктный кардиосклероз. НК 2А,,ф ФК.Дислипидемия 2-А типа. Артериальная гипертония 3 стадии, 3 степени по ВОЭ, 4 риск ССО ХОБЛ: хронический бронхит, ремиссия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей, возникающих в покое, жалоб на одышку, слабость.
Из анамнеза: за последние 4года (2005-2009 гг.) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа возросла. Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов, слабость. В 2005 г. перенес инфаркт миокарда, сопровождающихся постинфарктным кардиосклерозом.
Из объективных данных: в нижних отделах легких аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический шум; на ЭХОКГ дилатация правых отд. сердца (невыраженная) и левого предсердия. Выраженная гипертрофия ЛЖ. Сократимость миокарда ЛЖ снижена ФВ 46%.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Терапевтические мероприятия включают изменение образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аортокоронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных привычек.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
1. Дезагреганты
2.Антикоагулянты
3. Фибринолитики
Нитраты и нитратоподобные средства
Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий.
Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде.
Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.
Rp: Nitroglycerini 0,0005
D. t.d.N. 40 in tab.
S. По одной табл. под язык
до полного рассасывания.
Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6 мг и по 6,4 мг внутрь. При назначении пролонгированных лек. форм нитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительность действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, в период обострения и ремиссии показано постоянное назначение нитратов, несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращивания дозы для поддержания терапевтического эффекта.
Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40
D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.
Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом.
Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия. Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией напряжения 4 - 6 раз в сутки.
Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим базодилатаорам.
Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40
D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.
Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.
БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫИ АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.
Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие преимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в бронхах.
Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)
Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40
D.S. По 1 табл. 2 раза в день.
Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.
Абсолютные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными гликозидами и диоретиками.
2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.
3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.
4. Артериальная гипотензия.
5. Синдром слабости синосового узла.
6. Атриовентрикулярная блокада степени.
Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к увеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Возможно развитие гипотензии и брадикардии.
Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях внезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может развиться синдром отмены. при внезапной отмене препарата у больных возможны учащения приступов стенокардии напряжения.
АНТАГОНИСТЫКАЛЬЦИЯ
Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде.
2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде.
3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.
Нифедипин (коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.
Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40
D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык