Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный № ________________________________, выданной ______________________________________
_______________________________________________________________________________лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
| на срок с | по |
в связи с:
__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии
__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(* нужное подчеркнуть)
__________*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(* нужное подчеркнуть)
(к сведению - размер государственной пошлины за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии по основаниям, указанным в настоящем заявлении составляет 2600 руб.).
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о преемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя. | ||
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется). | ||
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется). | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя. (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). | Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии | Указать новые адреса с видами работ и услуг, не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения № 1 к заявлению В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам) |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). | ||
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства). | Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ № ________________________________ | |
| 9. | Адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса). | Наименование ______________________ Адрес _____________________________ | |
| 10. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе. | Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ № ________________________________ | |
| 11. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов по заявляемым адресам мест осуществления деятельности: _______________________________ | |
| 12. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность | Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ № ________________________________ | |
| 13. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Не заполняется | Представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к настоящему заявлению |
| 14. | Контактный телефон, факс. | ||
| 15. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется). |
в лице ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«___ » _______________ 20 ___ г.
__________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М. П.
Приложение № 1 к заявлению