Выписка из карты стационарного больного № 4626.
ФИО: Амангельдинов Азамат Канатович.
Год рождения: 01.01.1997 г.р.
Домашний адрес: г. Алматы, Жетысуский район, мкр.: Айнабулак, дом: 70, кв.: 2.
Место работы: Сервис центр BEST CARE, сервис инженер.
Дата госпитализации: 15.03.2018 г., время: 11:32.
Дата выписки: 02.04.2018 г., время: 14:00.
Диагноз: Кавернома задних отделов правой височной доли. Судорожный синдром.
Жалобы при поступлении: на судороги во время сна.
Анамнез заболевания: Со слов пациента с 2016г. начались судороги во время сна. Заметили родственники, обратились по месту жительства. Сделали МРТ головного мозга, в динамике наблюдались у нейрохирурга. Сделали МРТ головного мозга от 13.03.2018г: Очаг в задних отделах правой височной доли – вероятно, кавернозная ангиома. Немногочисленные субкортикальные очаги в белом веществе лобной доли с обеих сторон – вероятно, постгипоксического генеза. Консультированы нейрохирургом, было рекомендовано оперативное лечение по порталу плановом порядке в условиях ГКБ№7. Госпитализирован по порталу в ГКБ№7 плановом порядке на оперативное лечение.
Анамнез жизни: со слов на «Д» учете не состоит, туберкулезом, гепатитом, кожно-венерическими заболеваниями не болел. Гемотрансфузии не было.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Общее состояние: средней степени тяжести, по характеру нейрохирургической патологии тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс – 79 в/мин. Живот: мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул: оформленный, диурез: свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: уровень сознание ясное. Критика и адекватность не снижены. Обоняние не нарушены. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакция живая. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненное. Лицо симметричное. Язык по средней линии. В двигательной сфере без выпадений, D=S. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберга – шаткость. Пальценосовую пробу выполняет без промаха.
Лабораторные исследования:
1. Микрореакция от 06.03.2018г. - отрицательный.
2. Кровь на ВИЧ от 03.11.2017г.: №1101442142 - отрицательный.
3. Кровь на маркеры гепатит В (HbsAg) и C (anti-HCV) от 06.03.2018 г.: №6539 – отрицательно.
4. ОАК 07.03.2018г: лейкоциты – 5,90 х 109/л, эритроциты – 5,08 х 1012/л, Гемоглобин – 165 г/л, Тромбоциты – 251 х 109/л, СОЭ – 2 мм/час.
5. ОАМ от 07.03.2018г: количество – 70,0, белок - отр., относительная плотность - 1025, прозрачность - прозрачная, рН – 6.
6. Коагулограмма 07.03.2018г.: АЧТВ – 41,2 сек., МНО – 1,04, ПТВ – 12,1 сек., фибриноген – 1,70 г/л, ПТИ – 99,1%, ТВ – 19,8 сек..
7. Биохимический анализ крови 07.03.2018г.: АлаТ – 28,60 Ед/л, АсаТ – 19,40 Ед/л, билирубин общий – 25,42 ммоль/л, глюкоза – 5,93 ммоль\л, холестерин – 4,44 ммоль/л, креатинин – 137,9 мкмоль/л, общая амилаза – 49,9 ед/л, мочевая кислота – 535,6 мкмоль/л, общий белок – 78,3 г/л.
8. Кал на яйца глисты – от 07.03.2018 г. – отрицательный.
9. Группа крови от 07.03.2018 г. - О (I) первая, Rh «+» положительная.
1. ОАК от 16.03.2018г: Гемоглобин - 161 г/л, эритроциты – 5,3*10/12/л, Лейкоциты – 7,5*10/9 л, тромбоциты - 250*10/9 л, НСТ – 48,3%. 2. ОАМ от 16.03.2018г: относительная плотность - 1025, прозрачность – прозрачная, рН – 5, белок - отрицательный, цвет – светло-соломенный, лейкоциты – отрицательно. 3. Коагулограмма 16.03.2018г.: МНО – 0,97, ПТВ – 12,2 сек., ПТИ – 104,70%. 4. Биохимический анализ крови 16.03.2018г.: АЛТ – 16,04 мккат/л, АСТ – 11,69, билирубин общий – 9,60 ед., глюкоза – 5,35 ммоль\л, креатинин – 80 мкмоль/л, общий белок – 69,0 г/л, мочевина – 5,20 г/л.
1. ОАК 20.03.2018г: лейкоциты – 14,8 х 109/л, эритроциты – 4,5 х 1012/л, Гемоглобин – 139 г/л, тромбоциты – 224 х 109/л, гематокрит – 41,2%. 2. КЩС от 20.03.2018г: рН - 7,416, рСО2 – 40,4, рО2 – 93, cK+ - 4,0 mmol/l, cNa+ - 160 mmol/l, cCa2+ - 1,42, cGlu – 6,1 mmol/l, cLac – 3,3 mmol/l.
1. ОАК 21.03.2018г: лейкоциты – 16,7 х 109/л, эритроциты – 4,5 х 1012/л, Гемоглобин – 133 г/л, тромбоциты – 210 х 109/л, гематокрит – 41,1%. 2. КЩС от 21.03.2018г: рН - 7,368, рСО2 – 40,2, рО2 – 81, cK+ - 4,4 mmol/l, cNa+ - 142 mmol/l, cCa2+ - 1,23, cGlu – 7,4 mmol/l, cLac – 2,6 mmol/l.
Анализы при выписке:
1. ОАК от 27.03.2018г: Гемоглобин - 131 г/л, эритроциты – 4,15*10/12/л, Лейкоциты – 12,14*10/9 л, тромбоциты - 284*10/9 л, НСТ – 37,9%. 2. ОАМ от 27.03.2018г: относительная плотность - 1015, прозрачность – прозрачная, рН – 6, белок - отрицательный, цвет – соломенно-желтый, лейкоциты – отрицательно. 3. Коагулограмма 27.03.2018г.: АЧТВ – 21,0 сек., МНО – 0,83, ПТВ – 10,5 сек., фибриноген – 3,18 г/л, ПТИ – 129,40%, ТВ – 15,7 сек. 4. Биохимический анализ крови 27.03.2018г.: АЛТ – 79,70 мккат/л, АСТ – 52,10, билирубин общий – 14,10 ед., глюкоза – 4,80 ммоль\л, креатинин – 43 мкмоль/л, общий белок – 70,3 г/л, магний – 0,88 ммоль/л, мочевина – 6,60 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л.
Гистология от 26.03.2018г. №10569-10570 кавернозная гемангиома (кавернома) головного мозга.
Инструментальные исследования:
1. МРТ головного мозга от 13.03.2018г.: Очаг в задних отделах правой височной доли – вероятно, кавернозная ангиома. Немногочисленные субкортикальные очаги в белом веществе лобной доли с обеих сторон – вероятно, постгипоксического генеза.
2. ЭКГ от 06.03.18г. – синусовый ритм с ЧСС - 75 в/мин. Вертикальное положение ЭОС.
3. Рентген ОГК от 06.03.18г. – патологии ОГК не выявлено.
4. Эхокардиограмма от 14.03.2018г. – Полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Регургитации нет. ЭхоКГ без видимой патологии.
5. ФГДС от 23.02.2018г. – Эзофагит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи. Поверхностный гастрит. Дуоденит.
6. КТ головного мозга от 21.03.2018г.: КТ-картина состояния после удаления внутримозговой опухоли.
Осмотр специалистов:
1. Нейрохирург от 27.09.2017г: Кавернома правой височной доли. 2. ЛОР: здоров. 3. Стоматолог: полость рта ранее санирована. 4. ВОП: Кавернома правой височной доли. Эписиндром. Поверхностный гастродуоденит в стадии ремиссии. Противопоказаний у операции на момент осмотра нет. 5. Кардиолог: Противопоказаний к операции нет. 6. Анестезиолог от 19.03.18г. – АSАIII.
Операция под ЭТН, 20.03.2018г. 10.10 - 12.45 Микрохирургическое удаление каверномы задних отделов правой височной доли под нейронавигацией. Оперировали: Дюсембеков Е.К., Жанисбаев А.К.