Усиленные колебания сонных артерий, направленные вверх, пульс дикротичес-кий; IV тон сердца, грубый систолический шум вдоль левого края грудины, дующий шум митральной регургитации на верхушке; шум меняется при пробе Вальсальвы и других процедурах (см. гл. 73).
Таблица 84-2 Характеристика кардиомиопатий
| Дилатационная | Рестриктивная | Гипертрофическая |
| ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВ | ||
| Расширение левого желудочка (и обычно правого желудочка) | Нарушение релаксации, часто обусловленное инфильтрацией желудочка | Выраженная гипертрофия, часто асимметричная, толщина перегородки больше толщины стенки левого желудочка |
| ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ | ||
| Дискинезия верхушки левого желудочка, ЗСН с недостаточностью функции обоих желудочков: хрипы, III тон сердца, растяжение яремных ве? периферические отеки, шумы митральной и трикуспидальной регургитации | Преобладает правожелудочковая ЗСН: набухание яремных вен, гепатомегалия, периферические отеки | Звучный IV тон сердца, грубый систолический шум у левого края грудины, апикальный шум митральной регургитации, «пляска каротид» |
| РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГУДНОЙ КЛЕТКИ | ||
| Увеличение всех четырех камер сердца, усиление легочного рисунка | Незначительная дилатация сердца | Незначительная дилатация сердца |
| ЭХОКАРДИОГРАММА | ||
| Дилатация желудочков и тотальное нарушение сократительной Функции | Систолическая функция обычно нормальна или незначительно снижена, увеличена толщина стенки желудочка при инфильтративном поражении; характерна выраженная дилатация обоих предсердий | Гипертрофия левого желудочка, часто асимметричная (толщина перегородки в 1,3 раза больше толщины стенки левого желудочка); переднесистолическое движение митрального клапана; митральная регургитация и градиент давления пути оттока по Допплеру |
ЭКГ
Гипертрофия левого желудочка с выраженным «перегородочным» зубцом Q в отведениях I, aVL, V5-6. С помощью мониторирования по Холтеру часто определяют пароксизмы фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии.
ЭхоКГ
Гипертрофия левого желудочка, асимметричная гипертрофия перегородки, превышающая толщину задней стенки левого желудочка в 1,3 раза и более; сократительная способность левого желудочка отличная с небольшим снижением конечного систолического объема. При обструкции путей оттока крови из левого желудочка наблюдают переднесистолическое движение митрального клапана и частичное закрытие аортального клапана в середине систолы. Допплер-ЭхоКГ выявляет ускорение кровотока через выносящий тракт левого желудочка в ранний период систолы. Каротидная сфигмограмма имеет конфигурацию «шпиля и купола».
Лечение
Рекомендуют избегать напряженной нагрузки. (3-блокаторы, верапамил или ди-зопирамид назначают индивидуально для уменьшения симптомов. Противопоказаны дигоксин, другие инотропные средства, диуретики и вазодилататоры. Профилактика эндокардита с помощью антибиотиков необходима в случае обструкции путей оттока или митральной регургитации.
Антиаритмические препараты, особенно амиодарон, могут устранить предсерд-ную и желудочковую аритмию. У больных, рефрактерных к медикаментозной терапии, применяют миоэктомию.
Табл. 84-2 суммирует отличительные черты кардиомиопатий.
Миокардиты
Воспаление миокарда обычно обусловлено острой вирусной инфекцией; может трансформироваться в хроническую дилатационную кардиомиопатию. Миокардит может развиться у больных с ВИЧ-инфекцией или болезнью Лайма.
Анамнез
Лихорадка, повышенная утомляемость, сердцебиение; при дисфункции левого желудочка возникают симптомы ЗСН. Вирусному миокардиту может предшествовать острое респираторное заболевание.
Физикальное обследование
Выявляет лихорадку, тахикардию, незвучные III и IV тоны сердца.
Лабораторные данные
Повышено содержание МВ-КФК без ИМ. Титры антивирусных антител могут быть повышены.
ЭКГ
Преходящие изменения ST-T.
Рентгенография грудной клетки
Кардиомегалия.
Эхокардиограмиа
Снижение функции левого желудочка; при наличии перикардита наблюдают выпот в полость перикарда.
Лечение
Покой; лечение как при ЗСН (см. гл. 75); иммунодепрессивные препараты (стероиды и азатиоприн) назначают, если данные биопсии правого желудочка указывают на активное воспаление. Вышеуказанные средства не рекомендуют назначать на ранней стадии заболевания.