Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра клинической лабораторной диагностики
Обсуждено на заседании кафедры
протокол № _________
«___» ______________200_ г.
Лекция
по лабораторной гематологии
для студентов __ 5_ курса ___ _медико-диагностического ____ факультета
Тема: Гемолитические анемии
Время ___ 2 часа____
Учебные и воспитательные цели:
- Сформировать представление о видах гемолиза, его клинико-лабораторных проявлениях.
- Дать современную классификацию гемолитических анемий.
- Рассмотреть принципы, методические и аналитические особенности определения основных лабораторных показателей, характерных для различных гемолитических анемий.
ЛИТЕРАТУРА
- Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999, в 2-х томах.
2. Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997 г. – 480 с.
3. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова) – М.: Лабинформ – РАМЛД, 1999 г. – 2 т.
4. Руководство по гематологии (под ред. Воробьева А.И.) – М.: Медицина, 1985 г, в 2-х томах.
5. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.-448 с.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Мультимедийная презентация
РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
| № п/п | Перечень учебных вопросов | Время в минутах |
| Вступление | 3 мин | |
| 1. | Современная классификация типов гемолиза и гемолитических анемий | 12 мин |
| 2. | Основные лабораторные признаки гемолиза | 8мин |
| 3. | Наследственный микросфероцитоз | 15 мин |
| 4. | Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов | 9 мин |
| 5. | Гемоглобинопатии | 15 мин |
| 6. | Гемолитическая болезнь новорожденных | 10 мин |
| 7. | Аутоиммунные гемолитические анемии | 15 мин |
| Заключение. Ответы на вопросы. | 3 мин | |
| Всего | 90 минут |
С О Д Е Р Ж А Н И Е
Вступление – 3 мин
1.Современная классификация типов гемолиза и гемолитических анемий–12 мин
Классификация по Идельсону:
1. Наследственные:
· Связанные с нарушениями мембраны эритроцитов: наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз и др.
· Связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов: дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируват-киназы и др.
· Связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина – талассемии и Нв-патии
2.Приобретенные
· связанные с воздействием антител: изоиммунные и аутоиммунные
· связанные с изменением структуры мембраны, обусловленные соматическими мутациями (болезнь Макиафавы-Микеле)
· связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов (маршевая гемоглобинурия; анемия, обусловленная разрушением эритроцитов при соприкосновении с протезами клапанов сердца или перегородки, гемолитический синдром при уремиях)
· связанные с химических поврежедением эритроцитов (при воздействии свинца и других тяжелых металлов, отравлении кислотами, органическими гемолитическими ядами, избыточном приеме алкоголя)
· обусловленные недостатком витаминов – Е и др.
· обусловленные разрушением эритроцитов паразитом – малярия.
Гемолиз может развиться под влиянием эндогенный (нарушение структуры Нв или эритроцитов) или экзогенных причин (воздействие различных токсических веществ, механические повреждения, АТ).
Гемолиз может быть компенсированным и декомпенсированным. При компенсировнном гемолизе анемия не развивается, так как снижение числа эритроцитов, обусловленное их гемолизом, компенсируется выходом новых эритроцитов из костного мозга. КМ при необходимости может увеличивать свою кроветворную функцию в 6-8 раз. Если у больного на фоне снижения продолжительности жизни эритроцитов наблюдается длительный гемолиз, то компенсаторные возможности КМ снижаются и он не может восполнить количество разрушенных эритроцтиов. Развивается декомпенсированный гемолиз → анемия.
Клиника вариабельна и зависит от этиологии, патогенеза, продоллжительности гемолиза и его компенсации. Клинически гемолиз эритроцитов может протекать в виде:
1.периодически возникающих гемолитических кризов. Вне криза больные чувствуют себя зоровыми.
2.Хроническое течение, которое периодически осложняется гемолитическими кризами.
Продолжительность жизки эритроцитов в норме – 90-120 дней. 90% состарившихся эритроцитов разрушаются в макрофагах селезенки и при этом образуются желчные пигменты. Около 10% эритроцитов разрушаются в капиллярах сосудистого русла с выделение свободного Нв. В норме свободный Нв составляет 10-40 мг/л. Он связывается с белком плазмы – гаптоглобином, но гаптоглобин может связать только определенное количество свободного Нв (не более 1 г/л). В связи с гаптоглобином свободный Нв не проходит через почечный фильтр.
Различают гемолитические анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.
Гемолитические анемии с внутриклеточным гемолизом - это чаще наследственные заболевания, имеющие хроническое течение. Для них характерны нарушения мембран эритроцитов, в результате чего увеличивается их проницаемость для ионов натрия и воды. Происходит осмотическое набухание клеток, они приобретают форму сфероцитов. Последние не могут изменять форму, задерживаются в синусах селезенки и разрушаются. Вследствие разрушения большого количества эритроцитов селезенка увеличивается. Внутриклеточный гемолиз -–это селезеночный гемолиз. Он сопровождается образованием желчных пигментов. Клинические признаки гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом – анемия, желтуха, спленомегалия. Лабораторные: увеличение билирубина (свободный), увеличение стеркобилиногена в кале (кал темного цвета), увеличение уробилиногена в моче за счет всасывания большого количества стеркобилиногена, осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
Гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом
Это приобретенные заболевания. Развиваются остро и часто развитие гемолиза связано с воздействием неблагоприятных факторов – токсинов, лекарств. Гемолиз проходит в капиллярах почек – почечный гемолиз. Появляется свободный гемоглобин. Если его содержание более 1 г/л, то он не весь свяжется с гаптоглобином. Избыток его будет проходить через почечный фильтр и свободный Нв появляется в моче, за счет чего она приобретает темно-коричневый, почти черный цвет (гемоглобинурия). При прохождении через почечные канальцы Нв частично разрушается, откладывается в эпителии канальцев и появляется в моче в виде гемосидерина (гемосидеринурия). Если уровень свободного Нв плазмы значительно возрастает, то часть его связывается с альбумином плазмы, образуется метальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает лаковый коричневатый цвет. Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия за счет счет свободного Нв, гемоглобинурия, гемосидеринурия.
Для определения тактики лечения нужно точно установить место гемолиза. При Внутриклеточном гемолизе показана спленэктомия, при внутрисосудистом – не показана.
2. Основные лабораторные признаки гемолиза - 8 мин
Для диагностики гемолитических анемий используются лабораторные признаки гемолиза:
· Ретикулоцитоз (при обычном окрашивании полихроматофилы)
· Снижение осмотической резистентности эритроцитов
· Билирубинемия за счет свободного
· Уробилинурия
· Изменение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, акантоцитоз)
· Гемоглобинемия за счет свободного Нв
· Гемоглобинурия за счет свободного Нв
· Гемосидеринурия
· В эритроцитах тельца Гейнца
· Обнаружение нестабильных Нв
· Увеличение НвА2
· Пробы на аутогемолиз могут быть положительны
· Дефицит глюкозо-6фосфат дегидрогеназы и др ферментов в эритроцитах
· Раздражение красного ростка КМ.
3. Наследственный микросфероцитоз – 15 мин
Болезнь Минковского Шоффара – наиболее часто встречающаяся гемолитическая анемия. Патогенез – нарушается структура белка оболочки эритроцитов, что приводит к увеличению ее проницаемости для ионов натрия, которые накапливаются в клетке, притягивают воду и происходит осмотическое набухание клетки. Эритроциты изменяют двояковогнутую форму на двояковыпуклую (сфероциты). При этом нарушается их способность изменять форму при переходе из межсинусных пространств в синусы селезенки. При прохождении эритроцит теряет часть оболочки, края которой смыкаются → выходит в кровоток → попадет опять в селезенку (опять теряет часть оболочки) → превращается в микросфероцит (диаметр 4-6 мк). Продолжительность жизни таких клеток сокращена, они разрушаются макрофагами селезенки. Происходит внутриклеточный гемолиз и развиваются характерные для него клинические проявления: желтуха, анемия разной степени, увеличение селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре, иногда трофические язвы на ногах. Если клинические проявления болезни появляются в раннем детстве, у больных отмечается характерная внешность – башенный череп, широкая переносица, высокое небо, микрофтальм. В одной семье могут быть тяжелые и легкие формы болезни. При легких формах – умеренная бледность, иктеричность или субиктеричность склер, увеличение селезенки и может быть печени.
Тяжелая форма имеет хроническое течение, которое периодически осложняется гемолитическими кризами.
Лабораторные проявления:
· Анизоцитоз за счет микроцитоза
· Пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза. Эритроциты гиперхромны, не имеют центрального просветления. Такие клетки составляют от 5-10% до абсолютного большинства клеток. При обследовании не имеющих клинических проявлений родственников выявляется небольшое количество микросфероцитов. Их обнаружение в мазке не является абсолютным доказательством болезни Минковского-Шоффара, так как микросфероциты встречаются также и при аутоиммунных гемолитических анемиях.
· Количество ретикулоцитов вне криза не более 30-50‰, после криза – 30-50% и более. После криза в периферическую кровь выходят нормобласты.
· Лейкоциты в норме вне криза, но увеличиваются за счет нейтрофилов в период криза, может быть сдвиг влево.
· Тромбоциты в норме
· Билирубинемия
· Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
При подозрении на это заболевание осмотическую резистентность эритроцитов рекомендуют делать не макроскопическим методом, а унифицированным методом, предусматривающим проведение методики в течение 2 суток. Для Минк-Шоф характерен спонтанный лизис эритроцитов после 2-х суточной инкубации. В норме за это время лизируется 0,4-4,5% эритроцитов. При Минк-Шоф – 30-40%. Прибавление глюкозы к эритроцитам препятствует гемолизу.
Костный мозг
Раздражение красного ростка, увеличено количество клеток красного ряда, особенно после криза, когда КМ может иметь вид «синего» Индекс лейко:эритро – 1,5-0,5:1. При частых кризах - дефицит фолиевой кислоты, и тогда между нормобластами могут появиться мегалобласты.
Лечение
При выраженной форме – спленэктомия. Она не ликвидирует микросфероцитоз, но увеличивает продолжительность их жизни. Увеличивается уровень эритроцитов и Нв. Часто нормализуется пигментный обмен – гематологическая ремиссия.
4. Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов – 9 мин
Это наследственные гемолитические анемии с рецессивным типом наследования. Наиболее часто – дефицит ГДФ. Эритроциты становятся более чувствительны к воздействию различных неблагоприятных факторов. Проявляется либо гемолитическими кризами, развивающимися под влиянием провоцирующих факторов (вне кризов люди здоровы), либо в виде хронической гемолитической анемии, периодически обостряющейся гемолитическими кризами под влиянием неблагоприятных факторов.
Развитие криза провоцируется приемом лекарств, обладающих окислительными свойствами – противомалярийные, противотуберкулезные, СА, нитрофураны, амидопирин, аспирин и др. Гемолитические кризы обычно развиваются на 4-5 день после приема лекарств. Если вовремя заметить первые признаки гемолиза (небольшия желтушность, темная моча) и прекратить прием лекарства, развитие криза можно предупредить. При продолжении приема лекарства – тяжелый криз. При этом лабораторные проявления: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево до миелоцитов, ретикулоцитоз, билирубинемия (свободный), моча темного цвета за счет свободного Нв, увеличены селезенка и печень. Гемолитический криз при дефиците ГФД может развиваться при употреблении в пище конских бобов или при вдыхании пыльцы этого растения (фавизм). У новорожденных детей с дефицитом ГФД сразу после рождения может развиться гемолитический криз, который протекает также тяжело, как ГБН при резус-конфликте.
5 Гемоглобинопатии– 15 мин
Известны много видов аномальных Нв. Нормальный Нв состоит из гема и двух пар полипептидных цепочек глобина. В состав каждой входит определенное количество аминокислот и порядок включения их в цепочку также строго определенный. Основной Нв у взрослых – НвА (гем +α2 β2).В норме его содержание – 95-96%. 1-1,5% - фетальный Нв, 2-3%(до 3,5%) – Нв А2. Нв разнятся между собой полипептидными цепочками. Изменение в количественном составе аминокислот, входящих в цепочку, а также в порядке включения их в цепочку, приводит к образованию аномального Нв. Раньше аномальные Нв называли буквами латинского алфавита, теперь – по месту открытия. Носительство аномального Нв может не проявляться клинически, может под влиянием провоцирующих факторов дать гемолитические кризы, может проявляться хроническим течением гемолитической анемии. Образование аномальных Нв в результате нарушения в полипептидных цепочках глобина называют качественные гемоглобинопатии. Сюда относят – серповидно-клеточную анемию,
Серповидно-клеточная анемия:
Развивается у носителей аномального HBS, который образуется в результате замены в полипептидной цепочке глобина аминокислоты глютамин на валин. Аномальный HbS характеризуется слабой растворимостью, сниженной электрофоретической подвижностью. При глубокой гипоксии (снижение парциального давления кислорода 60 мм. Рт. Ст. и ниже) происходит кристаллизация аномального HbS в эритроцитах. Образующиеся кристаллы повреждают оболочку эритроцитов, в результате чего эритроциты приобретают форму серпов, полулуний, овсяных зерен. Носительство гомо- и гетерозиготное..
1. Гомозиготное проявляется тяжелой СКА, при которой аномальный НвS составляет 80-100% от всего Нв. Концентрация фетального Нв (НвА2) может быть в пределах нормы или несколько повышена.. НвА отсутствует. Анемия дает высокую летальность. Характерная внешность – четырехугольный череп, монглоидный разрез глаз, уплощенная переносица, остеопороз. Гетерозиготная СКА встречается чаще. Аномальный HbS составляет 20-45% от всего Нв, остальной – НвА. Клинические проявления более умеренные.
2. Картина крови вне криза – умеренная нормохромная анемия, овалоциты, серповидность эритроцитов в окрашенных мазках видна плохо. Для ее выявления используются пробы на серповидность эритроцитов.
Картина крови во время криза:
· Глубокая анемия – Нв снижен до 60-50 г/л, эритроциты – до 1,5-2х1012/л
· Пойкилоцитоз за счет серповидных, мишеневидных эритроцитов, овалоцитов, есть шизоциты
· В эритроцитах – базофильная зернистость
· Ретикулоцитоз – более 20-30%
· Нормобластоз
· СОЭ снижена (особая форма эритроцитов мешает осаждению)
· Продолжительность жизни эритроцитов снижена
· Лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг влево
· Билирубинемия (свободный)
Костный мозг: раздражен красный росток, эритронормобластическая реакция, резко увеличено количество клеток красного ряда, индекс лейко:эритро - >2-1,5:1.
Количественные гемоглобинопатии - нарушение скорости синтеза полипептидных цепей, хотя сам Нв нормальный.
ТАЛАССЕМИЯ – гемолитическая анемия, при которой нарушается скорость синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального НвА. Нарушение синтеза α-цепей - α талассемия, β-цепей - β талассемия (встречается чаще).
Β талассемия – Намименование от греческих слов: таласс – море, гем- кровь. Нарушение синтеза НвА обусловливает компенсаторное увеличение синтеза НвF и НвА2. При диагностике талассемии необходимо опряделить уровень этих гемоглобинов. Бывают гомо- и геторозиготные формы болезни.
Гомозиготные – тяжелая гемолитическая анемия – болезнь Кули. Нарушен синтез β-цепей. α-цепи преципитируют и образуют включения в клетках красного ряда. Продолжительность жизни эритроцитов снижается до 30-40 дней. Резко снижается синтез НвА. Иногда он составляет около 10% от всего Нв, но увеличивается фетальный Нв до 50-90%. НвА2 в норме или несколько увеличен.
Симптомы заболевания проявляются к концу первого года жизни – отставание в физическом развитии, иногда психическом. Характерная внешность – башенный череп, монголоидные черты лица, остеопороз костей. На рентгенограмме костей черепа – поперечная исчерченность, напоминающая щетку. Бледность, желтушность, спленомегалия, может быть увеличение печени, на ногах часто хронические язвы.
Кровь:
Нв снижен до 50-30 г/л,
эритроциты – снижены до 3-2 1012, ц.п. – 0,6-0,5.
Пойкилоцитоз за счет мишеневидных
Гипохромия, ретикулоцитоз
Снижена осмотическая резистентность эритроцитов (за счет мишеневидных)
Базофильная зернистость в эритроцитах
Нормобластоз – до 100 на формулу
Во время криза – лейкойцитозх за счет нейтрофилеза, сдвиг влево
Тромбоциты в норме или несколько снижены
Сидероциты увеличены
При электрофорезе фракций Нв – увеличен НвF, НвА2, снижен НвА1.
Костный мозг:
Гиперплазия клеток красного ряда. Иногда мегалобласты из-за развивающегося дефициты фолиевой кислоты в результате частых гемолитических кризов, увеличены сидеробласты.
Биохимия:
Сывороточное железо в норме или увеличено
Насыщение трансферрина железом, десфераловый тест, ферритин - увеличены
Билирубинемия (свободный)
Если заболевание развилось в первые месяцы жизни – гибель в течение года.
Наиболее часто встречающиеся формы имеют хроническое течение и дети доживают до 5-8 лет.
Гетерозиготная форма В-талассемии
Характеризуется теми же клиническими проявлениями, но значительно менее выраженными. Первые симптомы могут появиться только у взрослых. Гетерозиготную талассемию необходимо дифференцировать с ЖДА.
- Гемолитическая болезнь новорожденных – 10 мин
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам: несовместимость по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам (S, M, Lewis). Диагностируется у 0,5% всех новорожденных.
ГБН относится к изоиммунным гемолитическим анемиям. Чаще встречается гемолитическая болезнь новорожденных, развившаяся в результате резус-конфликта.
Различают три основные клинические формы ГБН при резус-конфликте:
1) гемолитическая болезнь с умеренной анемией без желтухи и водянки;
2) гемолитическая болезнь с выраженной анемией и желтухой;
3) гемолитическая болезнь с выраженной желтухой и общей водянкой.
Первая форма болезни характеризуется легким течением. Общее состояние новорожденного обычно удовлетворительное. Отмечается бледность кожи почти без желтушности. Слегка увеличены печень и селезенка. Снижаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов. Ретикулоцитоз. Прогноз благоприятный, часто больные обходятся без лечения.
Вторая форма встречается в 75% случаев всех ГБН. Ребенок при рождении может выглядеть здоровым, но через несколько часов (иногда сутки) у него развивается желтуха. В более тяжелых случаях желтушность кожных покровов уже отмечается при рождении, в дальнейшем она нарастает. Печень, селезенка увеличены. В крови билирубинемия за счет свободного билирубина. Уровень гемоглобина снижается до 100,0 г/л; эритроцитов — до 2,0—1,0 х 1012/л; ретикулоцитоз, в периферическую кровь выходят нормобласты. В тяжелых случаях болезнь прогрессирует. Наблюдают за почасовым приростом билирубина. Может произойти повреждение центральной нервной системы, развиться ядерная желтуха.
Третья форма заболевания наиболее тяжелая. Встречается сравнительно редко. Развивается во внутриутробном периоде. Дети рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения.
При резус-конфликте вероятность развития заболевания возрастает с последующими беременностями. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных развивается крайне редко, так как иммунизация женщины резус-антителами еще очень слабая.
Во время беременности резус-отрицательной женщины следят за динамикой титра резус-антител. Если титр их нарастает, женщину относят к группе риска, тщательно наблюдают за состоянием плода. Снижение титра антител во время беременности бывает, если плод резус-отрицательный, а также в случае гибели плода.
Гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости крови матери и ребенка по системе АВО составляет 20% от всех беременностей. Встречается у детей со II (А), III (В), реже IV (АВ) группами крови, матери которых имеют I (О) группу крови. Частота развития заболевания при первой и последующих беременностях одинаковая. Клинически заболевание протекает значительно легче, чем при резус-конфликте. Слабее выражены анемия, билирубинемия. Крайне редко наблюдается тяжелая форма болезни — ядерная желтуха. Не отмечается значительного увеличения печени и селезенки. У больных снижаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов (среди них преобладают сфероциты), отмечаются ретикулоцитоз, лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в периферическую кровь выходят нормобласты. При ГБН на почве групповой несовместимости пробы Кумбса не показательны.
У новорожденных с дефицитом фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах может развиться гемолитическая болезнь, если кормящая мать принимала лекарства, обладающие окислительными свойствами, или если такими лекарствами смазывали пуповину ребенка.
7. Аутоиммунные гемолитические анемии – 15 мин
Выделяют следующие типы АИГА:
1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами:
— идиопатическая,
— симптоматическая.
2. АИГА с полными холодовыми агглютининами:
— идиопатическая холодовая гемагглютининовая болезнь,
— симптоматическая.
3. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
4. Гемолизиновая (с кислотными и тепловыми гемолизинами) форма АИГА.
Наиболее распространенные формы АИГА: 1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами, 2) АИГА с полными холодовыми агглютининами.
АИГА с неполными тепловыми агглютининами. Это — наиболее часто встречающаяся форма аутоиммунных гемолитических процессов. Заболевание может быть как идиопатическим, т. е. без явной первопричины, так и симптоматическим. Симптоматические, или вторичные, АИГА — следствие множества патологических процессов, наиболее частыми из которых являются лимфопролиферативные заболевания и другие злокачественные опухоли, болезни соединительной ткани, инфекционные болезни. В периферической крови отмечаются нормохромная анемия, ретикулоцитоз с выходом в кровь (при более острых формах гемолиза) нормобластов. При морфологическом исследовании костного мозга выявляют раздражение красного ростка.
АИГА с полными холодовыми агглютининами. Это заболевание принято называть холодовой гемагглютининовой болезнью (ХГАБ). Хотя описаны идиопатические формы ХГАБ, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте ХГАБ обычно осложняет течение острой микоплазменной пневмонии и разрешается по мере купирования последней. У пожилого контингента больных холодовый гемолиз сопутствует хроническим вялотекущим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgM. который в большинстве случаев и играет ведущую роль в гемолитическом процессе. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макро-глобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgM, а также системные заболевания соединительной ткани.
В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра холодовых антител.
Заключение. Ответы на вопросы- 3 мин
Зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики
д.м.н. И.А.Новикова ____________________ /подпись/