Контроль заживления операционной раны. Местные изменения в области операционной раны ограничиваются незначительной инфильтрацией подкожной клетчатки вдоль линии швов и болезненностью при пальпации этой зоны. Эти изменения сохраняются в течение 4-5 дней. На третий день после операции необходимо сменить асептическую повязку, закрывающую линию швов и удалить дренажную трубку из подкожной клетчатки (при дренировании по Редону), обращая внимание на состояние послеоперационной раны. При наличии гематомы ее опорожняют, осторожно раздвигая края раны на протяжении 1-2 см. При наличии плотного инфильтрата в месте выраженных воспалительных изменений снимают 1-2 кожных шва, края раны раздвигают зондом, после чего инфильтрация, как правило, исчезает. При неосложненном течении швы с лапаротомной раны снимают обычно на 10-й день после операции.
В случае наложения отсроченных швов состояние раны контролируют на третий день и при отсутствии тотального нагноения швы завязывают. При нагноении рана ведется открытым методом.
Режим. В первые сутки после операции пострадавший должен поворачиваться в постели на бок, на второй день - сидеть в постели, с третьего дня ходить. Исключение составляют пострадавшие с гнойным перитонитом, которым разрешают сидеть после купирования перитонита.
Питание. Прием жидкости и жидкой пищи через рот разрешают после появления перистальтики кишечника. После наложения швов на стенку полого органа кормление не следует начинать ранее 3-го дня после операции.
Профилактика пневмонии. Профилактика послеоперационной пневмонии заключается в ранней активизации пострадавшего, назначении достаточного количества обезболивающих препаратов, преимущественно -ненаркотических анальгетиков, щелочных ингаляций, ингаляций кислорода, а также отхаркивающих средств (при отсутствии пареза кишечника).
Борьба с парезом желудка и кишечника. Парез обычно появляется к концу вторых суток после операции. Его выраженность и длительность зависят от тяжести повреждений и наличия перитонита. В течение первых 2-3 суток после операции по поводу травмы живота и в течение 4-6 суток лечения перитонита необходимо проводить постоянную аспирацию гастродуоденального и еюнального содержимого. Для этого тонкий зонд, перфорированный на конце на протяжении 30-40 см, во время операции хирург проводит через привратник и далее через двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей кишки. Зонд присоединяют к сосуду, в котором поддерживается разрежение порядка 30-40 см водяного столба. Периодически (2-3 раза в день) необходимо контролировать проходимость зонда, промывая его шприцем Жане. На второй день после операции в прямую кишку на глубину 15-18 см вводят газоотводную трубку и держат в течение 40 мин - 1 часа.
Начиная со вторых суток, дважды в день проводят стимуляцию деятельности кишечника по следующей схеме. Внутривенно капельно вводят глюкозо-калиевую смесь: 5 % раствор глюкозы - 400 мл; 10 % раствор хлорида калия - 30 мл; инсулин - 6 ед. За 30-40 мин до окончания вливания внутримышечно вводят 0,5 мл орнида. Введение убретида (по 0,5 мл 2 раза в сутки) продолжают еще в течение 2-3 дней. При наличии редких и слабых перистальтических шумов можно применить стимуляцию кишечника прозерином по следующей схеме: подкожная инъекция 1 мл 0,05 % раствора прозерина, после чего производят внутривенное введение 60-80мл 0 % раствора хлорида натрия и ставят гипертоническую клизму.
Послеоперационные осложнения. Для диагностики гнойно-воспалительных процессов после травмы живота широко используют такие методы, как рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный, рентгеновская компьютерная томография. Диагностику диффузных и локальных внутри и вне органных воспалительных процессов проводят на основании строгой последовательности применения диагностических мероприятий. План комплексного обследования составляется совместно только после обсуждения имеющихся клинических и лабораторных данных лечащим врачом и врачом диагностической службы.
Несостоятельность кишечных швов. Признаками несостоятельности швов являются: вновь возникшие боли в животе, сопровождающиеся ухудшением состояния пострадавшего, нарастающая тахикардия и сухость языка, вздутие живота.
Для диагностики перитонита используют рентгенологический метод исследования, позволяющий при обзорном исследовании брюшной полости обнаружить прямые признаки и функциональные нарушения ЖКТ. Так, при распространенном перитоните наиболее выраженным является вздутие желудка и тонкой кишки, преимущественно тощей кишки, со скоплением жидкости в просвете. В толстой кишке наблюдается наличие не только газа, но и жидкости с образованием горизонтального уровня жидкости в расширенной правой половине и мелких единичных уровней в левой половине. При горизонтальном положении удается также обнаружить утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленное инфильтрацией и воспалительным отеком. Межпетельные промежутки обычно расширены и затенены за счёт утолщения стенки прилежащих друг к другу кишечных петель и наличия свободной жидкости. Латеральные каналы, как правило, не дифференцируются вследствие воспалительных изменений париетальной брюшины, теряется также дифференциация границ мягких тканей боковых отделов живота. Реактивные изменения со стороны диафрагмы и легких наблюдаются преимущественно при наличии воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. В неясных случаях послеоперационного перитонита наряду с обзорным исследованием используется перитонеография путем введения по дренажам в брюшную полость контрастного водорастворимого вещества, что позволяет определить распространение контрастного вещества по брюшине и сохранность функции всасывания. При отсутствии выраженного воспалительного процесса, сохранении функции диафрагмы и моторной функции кишки вводимый контраст, распространяясь в брюшной полости вдоль латеральных каналов в межпетельных промежутках и полости малого таза, через 30-40 минут накапливается в почках и мочевом пузыре. В случаях распространенного воспалительного процесса брюшины контрастное вещество не всасывается и в мочевых путях не накапливается.
При ультразвуковом исследовании наблюдается наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяемое по разобщению листков брюшины в латеральных каналах.
Появление клинико-рентгенологической картины несостоятельности швов и распространенного перитонита является показанием к срочной релапаротомии, которую следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. После тщательного осушения брюшной полости и промывания ее теплым изотоническим раствором оба конца кишки с несостоятельным анастомозом выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможно, место несостоятельности изолируют от брюшной полости тампонами, к дефекту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому (при дефекте прямой кишки - сигмостому, при дефекте нисходящей - трансверзостому, при дефекте восходящей - илеостому). При несостоятельности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стому необходимо накладывать дистальнее. Методом выбора является еюностомия по Майдлю.
При наличии дренажа, подведенного к зоне ушитого повреждения, диагноз несостоятельности легко поставить, обнаружив поступление кишечного содержимого по дренажу. Если общее состояние пострадавшего при этом не ухудшается, и не появляются клинические признаки перитонита, это свидетельствует об отграничении процесса и срочная релапаротомия не показана.
У больных с формированием абсцесса брюшной полости при обзорном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены как прямые признаки, (полость, содержащая газ, наличие мелких газовых пузырьков), так и косвенные - функциональные нарушения ЖКТ, затенение участка брюшной полости, смещение и деформация содержащих газ желудка и других отделов кишечника), изменения в грудной клетке. Нередко при этом обнаруживаются функциональные нарушения ЖКТ, неравномерное вздутие петель кишки в зоне формирования воспалительного очага, в верхнем этаже изолированное вздутие толстой кишки. В более поздний период, когда сформирована капсула гнойника, функциональные изменения ЖКТ и реактивные изменения в грудной клетке, как правило, не выявляются. Для уточнения процесса необходимо использовать контрастирование ЖКТ.
Внутриорганные абсцессы при травме паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде чаще всего проявляются воспалительными процессами в печени, поджелудочной железе.
Для диагностики гнойных процессов, развивающихся в печени и поджелудочной железе, наиболее эффективными методами являются рентгенологический и ультразвуковой, реже используются радионуклидный и биохимический. Последовательность выполнения зависит от информативности данных.
При рентгенологическом исследовании наблюдается увеличение тени печени в размерах, в ряде случаев - высокое стояние купола диафрагмы, реактивные изменения со стороны плевры. Очаговые изменения в печени при ультразвуковом исследовании выявляются в виде округлой формы эхонегативных включений в паренхиме с умеренным расширением билиарной и сосудистой сети в окружающей зоне. Вокруг очага наблюдается зона отечной печеночной ткани, имеющая пониженную плотность. При локализации очага ближе к поверхности печени отмечается деформация контуров. Сцинтиграфическое исследование печени выявляет дефекты накопления внутри органа. При этом наблюдается увеличение органа в размерах, деформация за счёт исчезновения физиологических вырезок. При поверхностной локализации очага необходимо использование боковой проекции.
Биохимические методы исследования дополняют картину морфоструктурных нарушений органа, позволяют прогнозировать течение посттравматического процесса и способствуют ранней диагностике внутрипеченочных секвестров. Для оценки состояния печени используют показатели активности сывороточных ферментов: аспартат- и аланин-трансфераз (ACT и АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглютамиламинотрансфера-зы (ГГТФ) и щелочную фосфатазу (ЩФ). В раннем послеоперационном течении высокая ферментная активность свидетельствует о тяжелом цитолитическом процессе. При благоприятном течении посттравматического процесса на фоне проводимой терапии наблюдается нормализация уровня энзимов. При неблагоприятном течении, свидетельствующем о секвестрации или продолжающемся некрозе печени, сохраняется стойкая гиперферментемия с резко выраженной холестеринемией и диспротеинемией. Уровень активности ферментов отражает динамику некробиотического процесса в печени. Длительно удерживающаяся ферментемия, стойкое или фазное изменение структурно-функционального состояния печени свидетельствуют о деструктивных процессах.
Для диагностики гнойных процессов в поджелудочной железе и окружающих тканях наиболее эффективными методами являются УЗИ и КТ. При УЗИ и КТ определяют размеры железы, указывающие степень распространенности патологического процесса, как в железе, так и в окружающей парапанкреатической клетчатке. В связи с развитием гнойного процесса наблюдается увеличение органа в размерах, исчезают четкие границы, структура становится неоднородной, появляются эхонегативные участки.
При рентгенологическом исследовании наблюдаются реактивные изменения со стороны органов грудной клетки и функциональные нарушения в прилежащих отделах ЖКТ.
Лечение внутрибрюшных абсцессов различной локализации основано на опорожнении и адекватном дренировании с использованием двухпросветных трубок, что обеспечивает закрытый аспирационный метод лечения.
Закрытый метод лечения с аспирацией гноя используется и в лечении гнойников, связанных с просветом полых органов. При выборе доступа к гнойнику следует учитывать анатомические особенности и локализацию. При поддиафрагмальных абсцессах (в том числе и при задних) предпочтителен доступ по Клермону, при межпетельных абсцессах разрез необходимо выполнять над определяющимся инфильтратом. Отказ от применения тампонов и обязательное проведение аспирационно-промывного лечения позволяют уменьшить длину операционного разреза, ушить наглухо рану (дренаж должен быть выведен вне раны через отдельный прокол).
В случае развития забрюшинной флегмоны при обзорном рентгенологическом исследовании на уровне пораженной области определяется участок выраженного затенения, на фоне которого имеются множественные, мелкие газовые пузырьки с чёткими контурами. Установить забрюшинное расположение выявленных пузырьков помогает исследование в боковой проекции, при котором мелкие газовые образования определяется на фоне тел поясничных позвонков сзади, при этом проводится дифференцирование с внутрикишечным расположением и скоплением в передней брюшной стенке. Наблюдение в динамике дает возможность верифицировать локализацию газовых пузырьков.
Контрастирование толстой кишки бариевой взвесью позволяет определить воспалительные изменения в кишке, которые прилежат к зоне гнойного забрюшинного очага или вовлечены в него вторично: при этом наблюдается гипермотильность, утолщение складок слизистой оболочки с исчезновением характерного рельефа, скопление слизи в просвете кишки и неровность контуров. Использование УЗИ и КТ в диагностике забрюшинных флегмон позволяет определить расширение паранефральной клетчатки, неоднородность структуры ее с преобладанием тканей пониженной плотности. При длительном текущем процессе возможно выявление отграниченных объемных образований с выраженными стенками, где можно и визуализировать свищевые ходы. Нередко наблюдаются изменения со стороны поясничных мышц с отеком тканей, с повышением эхонегативности, без четкой визуализации перемычек и неоднородности мышечных структур. В случае сомнительных данных за воспалительный процесс в забрюшинном пространстве необходимо сцинтиграфическое исследование. При обзорной позитивной сцинтиграфии выявляется зона повышенного накопления радиофармпрепарата в околопочечной области или вдоль позвоночника. Более четко визуализируется очаг в боковой проекции. При этом ориентирами являются почки, крылья подвздошных костей, позвоночник и ребра.
При операциях по поводу уже развившейся флегмоны оперативный доступ производят в зависимости от распространенности выявленной флегмоны одним из люмботомических разрезов. Разрезы достаточно широкие в косовертикальном направлении производят, начиная с поясничной области, в проекции флегмоны, при необходимости с переходом на подвздошную область. При этом тупым путем осуществляют подход к забрюшинному пространству. Обнаружив гнойный процесс, максимально удаляют гной, некротизированные ткани, вскрывают и очищают гнойные затеки по возможности до верхней и нижней границы распространения. По ходу вскрытой, очищенной гнойной полости и затекам укладывают двухпросветные дренажные трубки ТМК-18, ТМК-24, ТМК-33 (Н.Н. Каншин и соавт.) Места наибольшего скопления гноя и возможного отторжения больших фрагментов клетчатки должны быть дренированы трубками ТМК-33 (11 мм в диаметре). Дренажи укладывают на границе с жизнеспособными тканями. Так как возможность отторжения крупных фрагментов клетчатки на границе с жизнеспособными тканями невелика, то эти участки должны быть дренированы трубками ТМК-24 (8 мм). Все дренажи, независимо от количества, выводят наружу через контрапертуры. При таком множественном дренировании рану можно ушить наглухо. При послойном ушивании дренируют под- и надапоневротическое пространство дренажами ТМК-24. При ушивании кожи образовавшуюся полость дренируют одним дренажом ТМК-24. В конце операции производят многократное промывание полостей раствором антисептика.
Гнойно-воспалительные осложнения ран. Диагностика гнойно-воспалительных осложнений ран обычно не представляет больших затруднений, поскольку они проявляются болью, выбуханием, гиперемией кожных покровов, нарушением двигательной функции и другими симптомами. Однако воспитанные только на этих классических признаках, хирурги нередко запаздывают в диагностике «атипично» протекающих гнойных осложнений послеоперационных ран.
При атипичной клинике гнойно-воспалительных процессов мягких тканей общие проявления выражаются в незначительных симптомах и в тяжелой интоксикации, не соответствующей этим симптомам.
Неклостридиальная анаэробная раневая инфекция проявляется в виде своеобразно протекающего нагноения ран и флегмон брюшной стенки, клиническая картина которых зависит от локализации процесса, степени распространения и характера возбудителя. Различают три формы заболевания: неклостридиальный целлюлит, неклостридиальный миозит и смешанную форму (при вовлечении в процесс двух или более видов мягких тканей). Неклостридиальный целлюлит - самый частый при анаэробной раневой инфекции - может проявляться в двух вариантах: отечно-токсическом и отечно-некротическом.
Отечно-токсический целлюлит проявляется главным образом отечностью тканей тестоватого характера, умеренно выраженной гипертермией и слабо выраженной гиперемией. Кожные покровы в периферических отделах зоны инфильтрации нередко имеют бледноватый оттенок. Никаких четких участков размягчения, а тем более флюктуации, как правило определить не удается. Зачастую трудно пальпаторно в этих случаях установить истинные границы распространения воспалительного процесса. Для анаэробных неклостридиальных целлюлитов, особенно вызываемых бактероидами, характерно постепенное начало, хотя токсичность к этому времени уже может быть выражена значительно, но в дальнейшем местные изменения могут распространяться довольно быстро, за 24-48 часов охватывая значительные анатомические области. Относительно редко наблюдается умеренное количество газа в тканях, вовлеченных в воспалительный процесс. Образование его обусловлено ассоциацией анаэробных неклостридиальных бактерий с газообразующей аэробной микрофлорой (протей, кишечная палочка). В небольшой степени газообразование может быть обусловлено и анаэробной неклостридиальной микрофлорой (анаэробный стрептококк, бактероиды, коринебактерии).
Отечно-некротический целлюлит характеризуется появлением в окружности раны значительно более плотной инфильтрации, чем при отечно-токсическом целлюлите. Визуально со стороны кожных покровов можно отметить багрово-синюшные пятна. Порой такие участки формирующегося некроза напоминают более или менее обширные кровоизлияния и иногда уводят клинициста от правильного диагноза. Часто на этом фоне можно увидеть различных размеров субэпидермальные пузыри, вызванные отслойкой эпидермиса, которые заполнены серозно-геморрагическим или буровато-коричневым экссудатом. Некротические изменения, в основе которых лежит тромбоз сосудов как мелкого, так и среднего калибра, поражают не только кожные покровы, но и подкожную клетчатку, причем последнюю на значительно большем протяжении. Буровато-коричневый или геморрагический экссудат объясняется присоединением тромбоза сосудов и последующим развитием некротических изменений.
Количество лейкоцитов крови в начале развития процесса часто нормальное или незначительно повышенное. На этом фоне могут оставаться незамеченными характерный для такой патологии сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко с появлением незрелых форм форменных элементов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцитопения, анемия.
При отсутствии своевременного и адекватного лечения лейкоцитоз может подняться до относительно высоких цифр с возможным последующим снижением при дальнейшем прогрессировании заболевания. Весьма неблагоприятным прогностическим признаком служит уменьшение количества лимфоцитов ниже 5 %.
На фоне такой маловыразительной картины местных воспалительных изменений и лабораторных показателей особенно резко проявляется ухудшение общего состояния: головная боль, резкая слабость, недомогание, рвота, боль в области раны, что далеко не всегда доминирует при банальном нагноении.
Приведенные клинические данные должны служить основанием для ревизии послеоперационной раны путем снятия части или всех кожных швов. В зависимости от степени деструктивных изменений подкожная клетчатка имеет сероватый или темно-серый цвет, отечная, набухшая, местами бесструктурная, иногда расползается под любым механическим воздействием, в той или иной степени может быть пропитана коричнево-буроватым или серозно-геморрагическим экссудатом. Однако основное расположение такого экссудата в виде тонкого слоя наблюдается между подкожной клетчаткой и поверхностной или глубокой фасциями. В результате подкожная клетчатка оказывается как бы отсепарированной экссудатом главным образом от глубокой фасции, но при этом значительные скопления экссудата являются большой редкостью. В позднем или терминальном периодах заболевания клетчатка приобретает грязно-серый цвет, со значительными зонами распада до желеобразной консистенции. Между ней и фасциальными образованиями отмечается более значительное скопление грязновато-мутной жидкости с неприятным запахом.
Поверхность глубокой фасции или апоневроза может быть покрыта рыхлыми желтовато-сероватыми массами, однако при смещении их с поверхности последняя представляется блестящей, жизнеспособной. Даже при запущенных случаях некроза фасции (апоневроза) не происходит. При нагноении раны, вызванном банальной или анаэробной неклостридиальной микрофлорой с незначительным распространением в окружности раны хирургическая тактика не отличается сложностью. Следует снять часть или все швы с кожных краев раны (в зависимости от наличия или степени некротических изменений), эвакуировать гной, убрать некротические ткани и обнаруженные инородные тела, визуально и пальпаторно исключить сообщение эпифасциального пространства с подапоневротическим, через контрапертуру под контролем зрения на дно раны уложить дренаж и герметично ушить рану с последующим подключением к аспирационно-промывной системе. При наличии нагноения не только в области подкожной жировой клетчатки, но и под апоневрозом необходимо дренировать отдельными дренажами как над-, так и подапоневротические пространства вышеописанным способом, выводя каждый дренаж через отдельную конрапертуру.
Гнойные раны большой протяженности (после срединной лапаротомии) у ряда больных дренируют встречными дренажами с противоположных углов раны, сохраняя промежуток между концами дренажей в 4-5 см, или сквозной перфорированной однопросветной трубкой.
Аспирационно-промывной метод лечения осуществляют двухпросветными трубками ТМК-18 и ТМК-24. Выбор калибра дренажа зависит от выраженности подкожно-жировой клетчатки. Для дренирования ран обычно применяют одну трубку в случаях обильного микробного загрязнения, второй дренажной трубкой целесообразно дренировать подапоневротическое пространство.
Промывание дренажа осуществляется различными способами, чаще всего используют постоянное капельное промывание со скоростью 20-40 капель в минуту круглосуточно. В качестве промывной жидкости используют растворы хлоргексидина, фурацилина. Эффективность лечения определяется по динамике состояния больного и данным фистулографии.
Сроки выписки пострадавших из стационара. Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через двое суток. Пострадавшие, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внутренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 10-е сутки. При повреждении внутренних органов (при отсутствии послеоперационных осложнений) больные могут быть выписаны на 14-15-е сутки.
Пострадавшие, перенесшие перитонит, с наружным свищом подвздошной или толстой кишки должны наблюдаться в условиях стационара в течение 3-4 недель. При возникновении мочевых, панкреатических, желчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрюшинных и т.д.), больной должен находиться на стационарном лечении.
Наличие лигатурных поверхностных свищей не является противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.
При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.