На основании жалоб на быструю потерю в массе,бледность кожного покрова,снижение аппетита, адинамичное, заторможенное состояние ребенка.
На основании анамнестических данных.
Заболевание началось с самого рождения ребенка и проявлялось срыгиванием после кормления.Во время пребывания в родильном доме врачи и мама этому значения не придали.После выписки срыгивания сохранялись.Не смотря на это в первый месяц ребенок прибавил в массе 500гр.Со второго месяца начались частые рвоты.Данное обстоятельство врачи ЦРБ,куда обратились родители 20.05.2012г.,связали с непереносимостью ребенком искусственной питательной смеси.Было назначено дробное откормливание(стационрно,на 7 дней).Выписались из ЦРБ 28.05.2012 с незачительным улучшеним состояния ребенка.В течении июня повторялись рвоты после кормления,прогрессирующая потеря в массе,прибавка в массе за июнь- 200грамм.Повтроное обращение в ЦРБ 26.06.2012г,где сделана обзорная рентгенография брюшной полости и заподозрен пилоростеноз.
Направлены в ЦДХ в г.Оренбург.Контрастная рентгеноскопия подтвердила диагноз пилоростеноза.29.06.2012 оперативно проведена пилоропластика.
10.07.2012г. выписаны из ЦДХ домой.После операции ребенок начал набирать в массе,в среднем по 600-700гр. в месяц.С начала января в течении 2-х недель у ребенка отмечался частый жидкий стул на фоне нормальной температуры.Мать это связала с реакцией на прорезывание зубов,за медицинской помощью не обращались.16 января участковым педиатром был назначен бифидумбактерин,с началом приема которого наступило улучшение.23.01.2013г. на плановом обследовании в ЦРБ в клиническом анализе крови-гемоглобин 38г/л,эритр 3,09,ЦП 0,87,лейкоциты 8,8,ретикулоциты 16%,п/я 5%,с/я 26%,м5%,б 2%,л 62%.Для дальнейшего лечения был переведен в педиатрическое ортделение ОДКБ.
На основании клинического осмотра.
Ребенок средней степени тяжести, которая определяется анемическим,сидеропеническим,астено-вегетативным синдромами,
с III,перехоящей во II степень гипотрофией.Кожный покров бледный,со слабым развитием подкожно-жировой клетчатки,сниженным тургором тканей,мышечной гипотонией.На скелете имеются признаки рахита IIстепени в периоде разгара.Физическое развитие с отклонением,с низкими показателями массы и роста.Отставание ребенка в нервно-психическом развитии.
На снове лабораторных данных: от 23.01.2013г.в клиническом анализе крови-гемоглобин 38г/л,эритр 3,09,ЦП 0,87,лейкоциты 8,8,ретикулоциты 16%,п/я 5%,с/я 26%,м5%,б 2%,л 62%.В биохимическом анализе крови от 25.01.13г.(гипопротениеммия,гипофосфатемия)
Можно поставить окончательный клинический диагноз- Анемия белково-железо-витамино дефицитная, гипохромная, тяжелой степени,смешанной этиологии.Постнатальная гипотрофия III-II степени в стадии стабилизации.
11.Принципы терапии:
1. Стол № -.
Меню
600-смесь Нестожен-2,100мл.
800-смесь Нестожен-2,100мл. +мясное пюре 50.
1000- смесь Нестожен-2,100мл.
1200-каша 10%+1/2 желтка+5гр масла-100.
1400-бульон 100+овощное пюре 100+мясное пюре50.
1600-кефир 150+творог50.
1800- смесь Нестожен-2,100мл
2000- смесь Нестожен-2,100мл. +мясное пюре 50
2200- смесь Нестожен-2-100.
Режим- общий
Этиотропное лечеие
1)Rp: «Aktiferrin» 20ml
D.S.по 1.5 мл внутрьх2р/сут
Препарат для лечения состояний дефицита железа в организме, сопровождающегося дефицитом фолиевой кислоты. Применяется также для покрытия повышенной потребности в железе и фолиевой кислоте во время беременности.
2)Rp: «Aquadetrim» 20ml
D.S.по 1капле внутрь х1р/сут
Препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора. Витамин D3 является активным антирахитическим фактором. Самой важной функцией витамина D является регулирование метаболизма кальция и фосфатов, что способствует минерализации и росту скелета.Витамин D3 является естественной формой витамина D, которая образуется у человека в коже под действием солнечных лучей. По сравнению с витамином D2 характеризуется на 25% более высокой активностью.Колекальциферол играет существенную роль в абсорбции кальция и фосфатов в кишечнике, в транспорте минеральных солей и в процессе кальцификации костей, регулирует также выведение кальция и фосфатов почками.Присутствие в крови ионов кальция в физиологических концентрациях обеспечивает поддержание тонуса мышц скелетной мускулатуры, функцию миокарда, способствует проведению нервного возбуждения, регулирует процесс свертывания крови.Витамин D необходим для нормального функционирования паращитовидных желез, также участвует в функционировании иммунной системы, влияя на продукцию лимфокинов.Недостаток витамина D в пище, нарушение его всасывания, дефицит кальция, а также недостаточное пребывание на солнце в период быстрого роста ребенка приводит к рахиту, у взрослых - к остеомаляции, у беременных могут возникнуть симптомы тетании, нарушение процессов обызвествления костей новорожденных.Повышенная потребность в витамине D возникает у женщин в период менопаузы, поскольку у них часто развивается остеопороз в связи с гормональными нарушениями.
Патогенетическая терапия
5)Rp: «QUDESAN» 30мл
D.S.по 10 капель внутрь х1р/сут.
Препарат, нормализующий метаболизм миокарда, уменьшающий гипоксию тканей. Убидекаренон (коэнзим Q10, убихинон) - природное вещество, являющееся витаминоподобным коферментом. Убидекаренон является эндогенным субстратом, принимает участие в переносе электронов в транспортной цепочке окислительно- восстановительных процессов, в процессе обмена энергии, в реакции окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий клеток. Участвует в процессах клеточного дыхания, увеличивая синтез АТФ.Оказывает клинически значимое антиоксидантное действие. Предохраняет липиды клеточных мембран от перекисного окисления. Сокращает зону повреждения миокарда в условиях ишемии и реперфузии. Убидекаренон препятствует удлинению интервала QT, улучшает переносимость физической нагрузки. За счет эндогенного синтеза 100% удовлетворение потребности организма в коэнзиме Q10 происходит только до 20-летнего возраста. Концентрация коэнзима Q10 снижается у пациентов пожилого возраста, а также при различных заболеваниях как у взрослых, так и у детей.
5)Rp: «KREON 10 000» N20
D.S.по 0.5 капcулы(половину содержимого 1 капсулы) во время кормления.
Ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что приводит к их полной абсорбции в тонкой кишке.
5)Rp: «SANA-SOL» 250мл
D.S.по 1мл внутрь 2р/сут.
Поливитаминный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов.
Дневник курации
| Дата-28.01.13 | Состояние больного | Назначения. |
| T- 36.6 PS- 105 в мин. ЧДД- 34 в мин. Масса-5420 г | Состояние ребенка стабильное. Не лихорадит. Аппетит удовлетворительный. Кожный покров бледно-серый, чистый, сухой. Большой родничок не выбухает, не напряжен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, выслушивается систолический шум в точке Боткина и на верхушке. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул 2 раза в сутки, кашецеобразный, желтоватого цвета. Мочится достаточно, регулярно. | Аквадетрим 1капя х1р/сут.Акиферрин 1.5мл х2р/сут.Кудесан по 10 капель х1р/сут.Креон по 0.5 капс во вр.кормления.Сана-сол 1мл внут х2р/сут. ОАК,биохим анализ крови(Са,Р,ЩФ,цитраты, Амилаза,алт,аст,альбумины, Ферритин,билир,сахар,К,Na, Cl).Кровь на ТТГ. Копрограмма,ОАМ.Узи внутренних органов,исследование кала на яйца гельминтов. |
| Дата-2.02.13 T-36.6 С PS-115 в мин. ЧДД-37 в минуту Масса-5500 г (+ 80 г) | Состояние ребенка стабильное. Не лихорадит. Аппетит удовлетворительный. Кожный покров бледный, чистый, умеренно влажный. Большой родничок не выбухает, не напряжен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, выслушивается систолический шум в точке Боткина и на верхушке. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул 3 раза в сутки, кашецеобразный, желтоватого цвета. Мочится достаточно, регулярно. | Аквадетрим 1капя х1р/сут.Акиферрин 1.5мл х2р/сут.Кудесан по 10 капель х1р/сут.Креон по 0.5 капс во вр.кормления.Сана-сол 1мл внут х2р/сут. Консультация эндокринолога,невролога, Генетика,гематолога, Гастроэнтеролога. |
| Дата-4.02.13 T-36.6 PS-115 в мин. ЧДД-36 в мин. Масса-5648 г (+ 148 г) | Состояние ребенка стабильное. Не лихорадит. Аппетит удовлетворительный. Кожный покров бледно-розовый, чистый, умеренно влажный. Большой родничок не выбухает, не напряжен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, выслушивается систолический шум в точке Боткина и на верхушке. Живот мягкий, безболезненный, вздут. Паренхиматозные органы на прежнем уровне Стул 2 раза в сутки, кашецеобразный, желтоватого цвета. Мочится достаточно, регулярно. | Аквадетрим 1капя х1р/сут.Акиферрин 1.5мл х2р/сут.Кудесан по 10 капель х1р/сут.Креон по 0.5 капс во вр.кормления.Сана-сол 1мл внут х2р/сут. Трепанобиопсия. |
ВЫПИСНОЙ ЭПЕКРИЗ.
Ф.И.О. Бородкина Полина Викторовна 9 мес (14.04.12.), поступила в педиатрическое отделение на лечение в ОДКБ с 23.01.13 г по 8.02.13 г. Диагноз: Анемия белково-железо-витамино дефицитная, гипохромная, тяжелой степени,смешанной этиологии.Постнатальная гипотрофия III-II степени в стадии стабилизации.
Проведенные обследования: ЭКГ,УЗИ органов брюшной полости, общий анализ мочи, клинический анализ крови, копрограмма, посев на яйца глистов, трепанобиопсия, Биохимический анализ крови(общий белок, альбумин, ОЖСС, ферретин, Са, Р, щелочная фосфотаза, К,Na. Билирубин, АлАт,АсАТ, глюкоза)
Лечение.
Диетотерапия
Стол-
Меню ребенка
600-смесь Нестожен-2,100мл.
800-смесь Нестожен-2,100мл. +мясное пюре 50.
1000- смесь Нестожен-2,100мл.
1200-каша 10%+1/2 желтка+5гр масла-100.
1400-бульон 100+овощное пюре 100+мясное пюре 50.
1600-кефир 150+творог 50.
1800- смесь Нестожен-2,100мл
2000- смесь Нестожен-2,100мл. +мясное пюре 50
2200- смесь Нестожен-2,100.
Этиотропное лечение- Аквадетрим 1капя х1р/сут.Акиферрин 1.5мл х2р/сут.
Патогенетическое лечение-Кудесан по 10 капель х1р/сут.Креон по 0.5 капс во вр.кормления.Сана-сол 1мл внут х2р/сут.
Рекомендации
1.III группа здоровья
2.Диспансерное наблюдение эндокринологом,неврологом,гематологом.
3.Диетотерапия в течении 2 месяцев
4.Медикаментозная терапия в течении 2 месяцев.Аквадетрим в летние периоды не принимать.
5.Проводить профилактические прививки согласно календарным срокам.
6.Проводить иммунокоррекцию(Виферон 150 000 МЕ суппозитории ректальные.по 1суппозиторию х1р/сут.Крс лечения 10дней.) и коррекцию дисбиоза(Биовестин-лакто по 3мл х2р/сут за 30 мин до кормления.Курс лечения 2 мес.)
Литература:
1.А.В. Папаян, Л.Ю. Жукова-Анемии у детей
2.Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации
3.Интернет-ресурсы
4. Н.А. Коровина, И.Н. Захарова.Рахит и его коррекция у детей.