Данные объективного исследования больного

Общее состояние средней степени тяжести определяющееся анемическим,сидеропеническим,астенно-вегетативным синдромами,Положение в постели активное.Вес 5кг,рост 61см,окружность головы 40см,груди 39см.

Кожа бледная,постозная,чистая,с мраморным рисунком.В правой боковой области послеоперационный рубец.

Подкожно жировой слой на конечностях и туловище развит слабо.Толщина подкожной клетчатки на животе 0.4 см, в подключичной и подлопаточных областях 0,3 см, на внутренней поверхности плеча и бедра 0.5 см.Тургор тканй снижен.

Мышечная система развита удовлетворительно, симметричное распределение. Тонус и сила мышц снижены,симптом «дряблых плеч» положительный.

Костная система: развита неправильно,Преобладание мозговой части черепа над лицевой.Увеличенные лобные и теменные бугры.Размер большого родничка 0.5х0.5см,края плотные,не пульсирует.Малый родничок и черепные швы закрыты.Грудная клетка астенической формы,уплощена с боков,нижняя апертура развернута.Нижние кончности незначительно О-образно искревлены.Симптомы «браслеток и нитей жемчуга»отрицательные.Форма и величина суставов без видимых изменений.Признаки артрита,миогенной контрактуры,врожденного вывиха в тазобедренном суставе, гипермобильность,искривления позвоночника-отсутствуют.

Система дыхания: кожный покров бледный, смешанный тип дыхания. Носовое дыхание свободное.Частота дыхания - 32 в минуту. Признаки одышки отсутствуют.Грудная клетка эластичная, безболезненная,обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.Толщина кожной складки в симметричных участках грудной клетки одинаковая. Дыхание везикулярное(ослабленное), хрипы не выслушиваются.Перкуторно легочный звук.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно определяется в IV межреберье на 1см.кнаружи от левой срединно-ключичной линии,локализованный,средней силы. Пульс синхронный, 110 в минуту, ритмичный,умеренного наполнения и напряжения.Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: правая парастернальная линия(2см кнаружи от правого края грудины.)

Левая: от левой срединно-ключичной линии. (в норме-на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.)

Верхняя: IIребро.

Аускультативно тоны сердца средней громкости, ритмичные, выслушивается систолический шум у левого края грудины.Признаки геморрагического синдрома отсутствуют. Симптомы жгута, Кожевниковой, щипка, уколочная проба отрицательны. Визуально увеличение лимфатический узлов не определены.Шума трения перикарда,пульсации сосудов шеи,височных,в надчревной области нету.

Пальпация лимфатических узлов: затылочные, задние шейные, передне-шейные,околоушные, тонзилярные, надключичные, подключичные, торакальные, локтевые (кубитальные), подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Пальпируются подмышечные и подчелюстные лимфоузлы. Единичные,подвижные,мягкоэластической консистенции,не спаяны с окружающими тканями.Селезенка не пальпируются. Симптомы Филатова, Аркавина, Кораньи,чаши Философова отрицательные.

Система пищеварения: аппетит хороший,глотание свободное.Кормиться смесью по 100мл,не срыгивает.Стул 2раза в сутки,желтый,кашицеобразный.

Слизистые оболочки полости рта розового цвета. Язык чистый, розовый, влажный.Живот правильной формы, симметричный,брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, симптом раздрожения брюшины (Щеткина-Блюмбера) отрицательный.Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 4 см.Край эластичный,гладкий,безболезненный. Симптомы поражения желчного пузыря (Кера,Мерфи,Ортнера,ГеоргиевскогоМюсси)отрицательны.Поджелудочная железа не пальпируется.Безболезненна в точках Дежардена(головка), Мейо_Робсона(хвост), зоне Шофара (тела).

Система мочевыделения.

Припухлость, гиперемия кожи в поясничной области, асимметрия кожной складки не обнаружено.

Наружние половые органы сформированы неправильно(большие половые губы не прикрывают малые). Пальпаторно почки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная ситема:настроение неустойчивое,сон спокойный,неглубокий, соответствует возрасту.Произносит слоги.Дермографизм смешанный Отсутствует комлекс оживления,быстро утомляется,Менингеальные симптомы отрицательные.

6.Заключение по физическому и нервно психическому развитию ребенка

Физическое развитие с отклонением,с низкими показателями массы и роста(в 1 центильном коридоре).2группа нервно-психического развития.

Предварительный диагноз:

Поражение кроветворной системы- анемия тяжелой степени на основании клинических анализов крови от23.01.2013г(гемоглобин 34г/л),объективного обследования-бледность кожного покрова.

На поражение костно-мышечной системы указывают признаки рахита. На скелете-преобладание мозговой части черепа над лицевой,увеличенные лобные и теменные бугры,размер большого родничка 0.5х0.5см,грудная клетка астенической формы,уплощена с боков,нижняя апертура развернута,нижние кончности незначительно О-образно искревлены.

На гипотрофию III-IIстепени указывает дефицит массы на 34%,слабое развитие подкожно-жировой клетчатки на конечностях и туловище,снижение тургора тканей и мышечного тонуса,анамнестические данные(хроническое расстройство питания,оперативное вмешательство,неблагоприятный медико-биологический и медико-социальный анамнез).

7.План обследования.

-ОАК(гемоглабин,эритроциты,СОЭ),

-Клинический анализ крови,

-Проба Сулковича,

-Биохимический анализ крови (общий белок,альбумины,креатинин,

Билирубин прямой и непрямой,АлАт,АсАт,глюказа,кальций,фосфор,железо,трансферин,эластаза, амилаза,щелочная фосфотаза,диастаза мочи)

-Копрограмма,

-Соскоб на яйца глистов

-Гормоны щитовидной железы(ТТГ, свободный Тироксин),СТГ.

- УЗИ органов брюшной полости,

-ЭхоКГ с доплерографией,

- ЭКГ,

-Иммунограмма,

-Рентгенография лучезапястного сустава,

-Трепанобиопсия.

Консультация специалистоав:

-Невролог

-Гематолог

-Генетик

-Гастроэнеролог

-Эндокринолог