Паспортная часть
Ф.И.О. больного Фролова Ольга Сергеевна
Пол женский
Год рождения 1986, 35 лет
Место работы Школа №1122
Занимаемая должность Учитель русского языка
Адрес проживания г. Москва, ул. Профсоюзная 55/1
Дата обращения в клинику 21.02.21
Диагноз Декубитальная язва на слизистой оболочки щеки справа.
Жалобы больного наличие болезненного образования на слизистой оболочке щеки справа,болезненность при разговоре, при приеме пищи, затруднение гигиены полости рта.
Анамнез настоящего заболевания
Семь дней назад больная отметила случайное прикусывание слизистой оболочки щеки справа, через несколько дней появились болезненные ощущения в данной области. Боль усиливалась после каждого приема пищи. К врачу по поводу данного заболевания не обращалась.
Анамнез жизни
Место рождения г.Москва, материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Бытовые условия в настоящий момент хорошие. Питание регулярное, в достаточном объеме. Вредные привычки отрицает.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: считает себя здоровой. Аллергологический и наследственный анамнез со слов пациентки не отягощены.
Осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Конституция нормостенического типа. Выражение лица спокойное. Речь внятная. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Красная кайма губ цвет розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Тургор кожи нормальный. Кожа умеренной влажности. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Лицо симметрично. Открывание рта свободное.
Осмотр преддверия полости рта: Слизистая оболочка преддверия умеренно увлажнена, бледно - розового цвета.Прикрепление уздечек губ и языка в норме. Глубина преддверия полости рта средняя - 8 мм.
Прикус: ортогнатический.
Осмотр собственно полости рта. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно - розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений.
Язык нормального размера, формы, слизистая оболочка спинки языка обложена незначительным количеством белого налета, умеренно увлажнена. Болезненности, жжения языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен. Миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.
Осмотр очага поражения:
На слизистой оболочке щеки справа видна язва, размером 3 * 9 мм. Язва слабо болезненна, овальной формы, края ровные, уплотнены, располагается на гиперемированной слизистой, окружена воспалительным инфильтратом, покрыта фибринозным налетом. При пальпации дно и края язвы мягкие.
Дополнительные методы обследования.
Бактериологическое исследование мазка - отпечатка:
В мазке обнаружены в небольшом количестве Streptococcus, Staphylococcus; одиночные Сandida albicans. Наблюдается картина неспецифического воспаления.
. Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно
. Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно
Обоснование диагноза:
Диагноз: К13.1 травматическая язва слизистой оболочки щеки справа
Данный диагноз поставлен на основании
Жалоб - наличие болезненного образования на слизистой оболочке щеки справа; болезненность при разговоре, при приеме пищи; затруднение гигиены полости рта.
Данных анамнеза заболевания - семь дней назад больная отметила случайное прикусывание слизистой оболочки щеки справа, через несколько дней появились болезненные ощущения в данной области. Боль усиливалась после каждого приема пищи. К врачу по поводу данного заболевания не обращалась, лечение не проводилось.
Данных объективного обследования -
На слизистой оболочки щеки справа видна язва, размером 3 * 9 мм. Язва слабо болезненная, овальной формы, располагается на гиперемированной слизистой, окружена воспалительным инфильтратом, покрыта фибринозным налетом. При пальпации дно и края язвы мягкие.
Данных дополнительного обследования -
. Бактериологическое исследование мазка - отпечатка:
В мазке - отпечатке обнаружены в небольшом количестве Streptococcus, Staphylococcus; одиночные Сandida albicans.
Наблюдается картина неспецифического воспаления.
. Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно
. Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно.
Лечение.
Лечение пациентов с травматической язвой симптоматическое.
Местно
1. Обезболивание СОПР - аппликации 2 - 5% пиромекаиновой мази.
Для устранения и ослабления влияния вторичного инфицирования применяют: - 0,06% раствор хлоргекседина биглюконата,
. Для очищения поверхности элементов при наличии фибринозного налета проводят 1 раз в день на 10 - 15 мин аппликации р-ров ферментов: химотрипсин.
. Кортикостероидные мази: 1% гидрокортизоновая
. Гепариновая мазь - улушает микроциркуляцию (антикоагулянт).
. Эпителизирующие средства - 5% метилурациловая мазь.
. Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена полости рта.
Рекомендуют нераздражающую, гипоаллергенную диету - богатую витаминами, запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, спиртных напитков.
Дневник:
1 посещение
Обезболивание СОПР - 5% пиромекаиновая мазь
Rp.: Unguentum Pyromecaini 5% 30.0
D.S. для обезболивания СОПР
Антисептическая обработка - 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата
Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0.06% 200 ml
D.S. для антисептической обработки полости рта
Удаление фибринозного налета - химотрипсин
Rp.: Chymotrypsini crystallisati 0.01
D.t.d. N. 6
S. содержимое флакона растворить в 10 мл изотонического раствора NaCl, нанести на область поражения на 15 минут
Противовоспалительный препарат -
Rp.: Ung. Hydrocortizoni 5% 5.0
D.S. наносить на пораженный участок слизистой 2 раза в день, курс 5 дней
посещение
Обезболивание, антисептическая обработка, удаление фибринозного налета
посещение
Антисептическая обработка,
Эпителизирующий препарат - метилурациловая мазь.: Ung. Мethyluracili 5% 25.0
D.S. наносить на пораженную СОПР 2 раза в день, курс - 2-3 дня.
Эпикриз
Больная Фролова Ольга Сергеевна 1986 года рождения обратилась в клинику 21.02.21 с жалобами на наличие болезненного образования на слизистой оболочке щеки справа; болезненность при разговоре, при приеме пищи; затруднение гигиены полости рта. Из анамнеза заболевания установлено, что семь дней назад больная отметила случайное прикусывание слизистой оболочки щеки справа, через несколько дней появились болезненные ощущения в данной области. Боль усиливалась после каждого приема пищи. К врачу по поводу данного заболевания не обращалась, лечение не проводилось. Из анамнеза жизни выявлено - место рождения г.Москва, материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, в достаточном объеме. Вредные привычки отрицает. Перенесённые и сопутствующие заболевания: считает себя здоровой. Аллергологический и наследственный анамнез со слов пациентки не отягощены. На основании данных объективного обследования - осмотр очага поражения: на слизистой оболочки щеки справа видна язва, размером 3 * 9 мм. Язва болезненная, овальной формы, располагается на гиперемированной слизистой, окружена воспалительным инфильтратом, покрыта фибринозным налетом. При пальпации дно и края язвы мягкие. На основе данных дополнительного обследования: 1. Бактериологическое исследование мазка - отпечатка: в мазке - отпечатке обнаружены в небольшом количестве Streptococcus, Staphylococcus; одиночные Сandida albicans. Наблюдается картина неспецифического воспаления. 2. Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно 3. Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно. Был поставлен диагноз - травматическая язва слизистой оболочки щеки справа. После проведенного лечения патологические элементы на слизистой щеки устранены. Рекомендовано профилактическое наблюдение 1-2 раза в год у стоматолога.
Ближайший и отдаленный прогнозы для жизни благоприятный.