| № п/п | Вопрос | Ответ |
| ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ | ||
| Фамилия, имя на английском языке как в загранпаспорте | ||
| Фамилия, имя, отчество на украинском языке как в общегражданском паспорте | ||
| Меняли ли Вы фамилию? Укажите все другие фамилии, которые у Вас были (в т.ч. девичья) | ||
| Семейное положение (например женат/замужем, холост/не замужем, вдовец/вдова, в гражданском браке, разведен/разведена, живу отдельно от супруга/супруги). | ||
| Ваши дата и место рождения (населенный пункт, область, страна). | ||
| Гражданство (страна) | ||
| Есть или были ли у вас гражданства других стран? | ||
| Номер идентификационного кода | ||
| Social security (если есть, для тех, кто работал ранее в США) | ||
| АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ | ||
| Адрес регистрации (прописки), включая почтовый индекс | ||
| Фактический адрес проживания, включая почтовый индекс | ||
| Домашний номер телефона, включая код города | ||
| 13a | Рабочий номер телефона (для студентов и учеников – номер телефона учебного заведения или кафедры) | |
| 13b | Рабочий номер факса | |
| Мобильный номер телефона | ||
| Адрес электронной почты | ||
| ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ | ||
| Данные загранпаспорта серия и номер загранпаспорта город выдачи дата выдачи дата истечения срока действия | ||
| Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден? Если да, то укажите номер загранпаспорта страна выдачи объясните, при каких обстоятельствах паспорт был утерян | ||
| ДАННЫЕ О ПОЕЗДКЕ В случае заказа тура пункты 19, 22 и 23 не заполняются. | ||
| Цель визита в США | ||
| Данные о принимающей стороне (если есть) название фамилия, имя представителя адрес в США номер телефона адрес электронной почты | ||
| Возможная дата визита в США | ||
| Как долго Вы планируете пробыть в США? | ||
| Адрес, где Вы будете останавливаться по время визита в США (если это тур, то адрес первого отеля по маршруту) | ||
| Места (города, местности), которые Вы планируете посетить в США | ||
| Кто оплачивает поездку? Если не самостоятельно, указать следующую информацию о спонсоре: фамилия и имя кем приходится Вам спонсор: его полный домашний адрес (фактический) номер телефона адрес электронной почты | ||
| Детали авиаперелета | ||
| ПОПУТЧИКИ | ||
| Данные о попутчиках фамилия и имя кем приходится Вам попутчик | ||
| ПРЕДЫДУЩИЕ ПОЕЗДКИ В США | ||
| Были ли Вы раньше в США? Если да, уточните по КАЖДОМУ ВИЗИТУ дата въезда продолжительность визита | ||
| Была ли у Вас когда-нибудь виза США? Если да, укажите тип визы номер визы дата выдачи | ||
| Брали у Вас отпечатки всех пальцев в консульском отделе посольства США в Украине? | ||
| Аннулировали ли когда-нибудь Вашу визу США? | ||
| Отказывали ли Вам в выдаче визы США? Если да, уточните дата отказа город, где Вы проходили собеседование цель поездки | ||
| Заполнял ли кто-нибудь когда-нибудь для Вас иммиграционную петицию? Если да, уточните. | ||
| Собираетесь ли Вы работать или учиться в США? | ||
| СЕМЬЯ | ||
| Данные от отце Фамилия и имя Дата рождения (дд/мм/гггг) | ||
| Данные о матери Фамилия и имя Дата рождения (дд/мм/гггг) | ||
| Данные о настоящем официальном или гражданском супруге фамилия (в т.ч.девичья) и имя дата рождения место рождения фактический адрес проживания национальность | ||
| ТОЛЬКО ДЛЯ ТЕХ, КТО В РАЗВОДЕ | ||
| Количество бывших супруг/супругов | ||
| Данные о ПЕРВОМ(ой) бывшем(ей) супруге фамилия, (в т.ч девичья) и имя дата рождения место рождения гражданство дата заключения брака дата оформления развода место оформления развода чем закончился брак страна, где зарегистрирован развод | ||
| Данные о ВТОРОМ(ой) бывшем(ей) супруге фамилия, (в т.ч девичья) и имя дата рождения место рождения гражданство дата заключения брака дата оформления развода место оформления развода чем закончился брак страна, где зарегистрирован развод | ||
| Кто-нибудь из близких проживает, работает, учится в США? (отец, мать, брат, сестра, сын, дочь, муж, жена). Если да, уточните фамилия и имя кем приходится статус в США (гражданин, резидент, другое – уточнить) | ||
| Кто-нибудь из других родственников проживает, работает, учится в США?). Если да, уточните фамилия и имя кем приходится статус в США (гражданин, резидент, другое – уточнить) | ||
| ДАННЫЕ О ТРУДОУСТРОЙСТВЕ (ЗАНЯТОСТИ) Если на данный момент не трудоустроены, указываете информацию по ПОСЛЕДНЕМУ месту работы! | ||
| Работаете ли Вы в данный момент?Если нет, уточните даты последнего места работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг Предоставьте информацию ниже по последнему месту работы! | ||
| Данные о компании, в которой Вы работаете/работали полное официальное название (для студентов и школьников – название учебного заведения) сфера деятельности компании юридический адрес, включая индекс номер телефона номер факса занимаемая должность фамилия и имя непосредственного начальника среднемесячный доход в национальной валюте ваши обязанности (кратко) | ||
| ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ | ||
| Есть ли у Вас на данный момент медицинские противопоказания для осуществления поездки? | ||
| Была ли у Вас когда-нибудь судимость? | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (ТОЛЬКО ДЛЯ МУЖЧИН) | ||
| Страны, которые Вы посетили за последние 5 лет (перечислить) | ||
| Перечислить языки, на которых Вы разговариваете, включая родной | ||
| Информация о ПЕРВОМ предыдущем месте работы (ТОЛЬКО ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ): полное официальное название организации адрес, включая индекс номер телефона должность фамилия и имя непосредственного начальника точный период работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг | ||
| Информация о ВТОРОМ предыдущем месте работы (ТОЛЬКО ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ): полное официальное название организации адрес, включая индекс номер телефона должность фамилия и имя непосредственного начальника точный период работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг | ||
| Информация о законченном высшем образовании полное название учебного заведения полный адрес учебного заведения, включая индекс специальность точные даты обучения в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг | ||
| Укажите все профессиональные, общественные или благотворительные организации, в которых Вы состоите (состояли), в которые Вы делаете (делали) взносы, а также с которыми Вы сотрудничали | ||
| Информация о служба в вооруженных силах: род войск звание военная специальность точный период службы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг | ||
| Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? | ||
| Находились ли в зоне вооруженного конфликта как участник или потерпевший? | ||
| ВОПРОСЫБЕЗОПАСНОСТИ | ||
| Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез? | ||
| Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей? | ||
| Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым? | ||
| Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? | ||
| Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению? | ||
| Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? | ||
| Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств? | ||
| Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? | ||
| Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? | ||
| Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? | ||
| Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? | ||
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида? | ||
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток? | ||
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? | ||
| Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод? | ||
| Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации? | ||
| Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами? | ||
| Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о невозможности въезда в США? | ||
| Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом нарушали условия оговоренные в американской визе? | ||
| Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу? | ||
| Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? | ||
| Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения? | ||
| Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение |