X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой
А. Разрешившиеся:
1. Без лечения
2. После лечения антибиотиками
3. После лечения противовоспалительными препаратами
Б. Повторные:
1. Подавляемые стероидами
Некоторые из перечисленных заболеваний первоначально могут быть отнесены к лихорадке неясного генеза, диагностика других не представляет затруднений.
Инфекции. В последнее время инфекциям придают не такое важное значение среди причин, вызывающих лихорадку неясного генеза, вследствие широкого применения антибиотиков для лечения лихорадки, длящейся несколько дней. Таким образом, большинство инфекционных болезней купируется более или менее «вслепую», без точного определения их природы и локализации. В 50-х годах нашего столетия инфекционные больные составляли 40% от общего числа больных с лихорадками неясного генеза, в 70 –х годах в аналогичных группах доля инфекционных болезней снизилась до 32 %, зато процент опухолей возрос с 20 до 33. Многие из инфекционных агентов относительно резистенты к действию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению болезни.
Абсцессы. Абсцессы являются наиболее частым проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме лихорадки неясного генеза. Большое значение для успешного лечения абсцессов имеет ранняя диагностика, тогда как несовременная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Такие абсцессы обычно возникают в брюшной или тазовой полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, селезенку, разорвавшийся дивертикул или червеобразный отросток. Ультрасонография, сцинтиграфия печени и селезенки, компьютерная томография во всех случаях помогают установить правильные диагнозы. Для подтверждения диагноза и назначения правильного лечения часто необходима лапаротомия.
Инфекционные болезни,вызываемые микобактериями. Причиной лихорадки неясного генеза в ряде случаев могут быть инфекционные болезни. Вызываемые микобактериями. Например туберкулез и некоторые атипичные инфекции, также обусловленные микобактериями. Эти болезни чаще встречаются у негров коренных жителей Америки, Юго –Восточной Азии, а также у лиц, переехавших в США. У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита в претерминальной стадии часто выявляют диссеминированную инфекцию Мусо/ Большинство из этих заболеваний поражают костную систему, лимфатические узлы, мечеполовую систему, брюшину или печень. На поздних стадиях болезни рентгенография может выявлять внелегочный или милиарный туберкулез. Большинство таких больных ослаблены, у них отмечают выраженное недомогание. Диагноз как правило, ставят на основании данных биопсии лимфатических узлов и пораженной ткани. Больные, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза, хорошо реагируют на лечение антибактериальными средствами, особенно такими, как изониазид и рифампицин. Больные, инфицированные?7,часто не поддаются лечению этими средствами.
Почечные инфекции. Обычно пиелонефрит редко сопровождается длительной лихорадкой, пирексия возникает, как правило, при внутри – или внепочечной обструкции. Затяжную лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия, как это бывает при сососочковым мекрозитом, а так же в редких случаях при локальном пилонефрите. У мужчин возможен абсцесс простаты, причем у таких больных может не быть дизурии и боли в прямой кишке.
Другие бактериальные инфекции. К ним относятся синуситы, остеомиелиты позвоночника (особоееновозникающие в сочетании с хронической бактеремией и наиболее легко диагностируемые с помощью остеосцинтриграфии), инфицирование внутривенно или внутриартериально расположенными катеторами, ретроперитониально локализующийся инфекционный процесс, например аневризма, закупоренная организующимися сгустками и инородными телами, что послужило причиной вторичного инфицирования. У таких больных часто выделяют патогенную кишечную микрофлору (включая E. Coli, Bacterioides и Salmontlla) В таких случаях оперативное вмешательство показано как с диагностической, так и с лечебной целью. Кроме того у некоторых больных с расслаивающими аневризмами лихорадка возникает без сопутствующих инфекционных процессов.
Бактериальный эндокардит В настоящее время бактериальный эндокардит редко стал причиной возникновения лихорадки неясного генеза вследствие высокой культуры медицинского обслуживания, широкого проведения посева крови и применения антибиотиков. Все эти меры способствуют излечению больных. По этим же причинам лихорадку неясного генеза редко вызывают такие возбудители, как Neisseeria, Salmonella и Brucella, однако при постановки диагноза следует учитывать конкретную эпидемиологическую обстановку.
Ятрогенные инфекции. К ним относятся заболевания, вызванные инфицированные катеторами, артериовенозными фистулами, а иногда также первичные раневые инфекции неясной локализации. Как правило, для их излечения, кроме антибактериальной терапии необходимо удалить инородное тело. Значительную проблему представляет также инфицирование внутрисосудистых трансплантатов, которые могут привести к длительной бактериемии.
Инфекции, вызываемые вирусами, риккетиями и хломидиями. Эти инфекции сопровождаются затяжной лихорадкой, однако у больных с инфекционными процессами, возбудителями которых являются вирусы Эпстайна – Барра или цитомигаловирусы, может возникать фебрилитет, характеризующийся спонтанными ремиссиями и обострениями. Все более частой причиной длительной лихорадки у больных с ослабленной иммунной системой становятся цитомигаловирус (в сочетании с Pneumocystis или без такового). В таких случаях трудности, возникающие при диагностике, связаны с наличием синдрома, сходного с таковым при инфекционном мононуклеозе постперфузионной лихорадке. Поскольку, как правило, больные не очень тяжело переносят заболевания и наблюдается спонтанная ремиссия, длительных дорогостоящих исследований при этих инфекционных процессах не проводят. При орнитозе клиническая картина может напоминать брюшной тиф. Эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой представляет собой сложное и смертельно опасное заболевание, требующее антибактериальной терапии и протезирование клапанов.
Паразитарные болезни. Причинной лихорадки неясного генеза может быть амебиаз, притекающей в форме диффузного гепатита или в виде абсцесса печени. Для постановки диагноза требуется наличие в анамнезе сведений о пребывании человека в соответствующей среде.
Новообразования. Болезнь Ходжкина. Лихорадка может быть основным симптомом или даже единственным обьективным признаком заболевания на ранней его стадии, особенно если патологический процесс имеет внутрибрюшинную или забрюшинную локализацию или затрагивает косный мозг. Диагноз ставят на основании биопсии или этапной лапаротомии. Особенно важна диагностика на ранних стадиях заболевания, так как адекватной химиотерапией можно добиться длительной ремиссии или даже излечения.
Лимфомоподобные синдромы. Описание некоторых болезней, клинически и гистологически сходные с неходжкинской лимфомой, однако протекающие более благоприятно, с хорошим эффектом от применения стероидов и противоопухолевых препаратов. Все эти заболевания могут протекать в виде лихорадки неясного генеза. К ним относятся иммунобластная лимфаденопатия, лимфаденоидный гранулематоз, острый мегакариоцитарный миелоз и (у детей) синдром кожно-слизистого лимфатического узла (болезнь Кавасаки). Эти заболевания более подробно рассматриваются в гл. 55.
Неходжкинская лимфома. Это заболевание обычно проявляется в виде лихорадки, общей симптоматики и лимфаденопатии, которую, как правило, замечает сам больной. Характерны также гепатоспленомегалия и боли в костях. Лабораторными методами исследования обычно выявляют анемию, лейкоцитоз, атипичные лимфоциты. Диагноз ставят на основании биопсии лимфатических узлов, однако в начальной стадии патологического процесса данные биопсии могут быть оценены ошибочно, так как имеется реактивная гиперплазия и инфильтрация атипичными лимфоцитами. После химиотерапии отмечают длительные ремиссии.
Злокачественный гистиоцитоз относятся к редко встречающимся инфильтрирующим поражениям, возникающим вследствие злокачественного роста кожных клеток Лангерганса. Лихорадка, истощение, генерализовагнная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия предполагают неблагоприятный прогноз. Кроме того, поражаются костный мозг, легкие и кожа, могут развиваться анемии, лейкопении, тромбопении и их сочетание. Тенденция к быстрому прогрессированию зачастую затрудняет постановку диагноза по результатам биопсии. Ответить на этот вопрос помогает обнаружение гигантских злокачественных недефференцированных эндотелтальных клеток с преобладанием гитоицитов и эритрофагоцитоза.
ЛЕЙКОЗЫ. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остропротекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопровождаются повышением температуры до 40,6 С. своевременная диагностика часто бывает затруднена отсутствием бластных клеток в крови и костном мозге. Однако у больных часто выявляют анемию и лейкопению, такое состояние называют прелейкозом. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный лейкоз может сопровождаться лихорадкой, которая, как правило, обусловлена сопутствующей инфекцией. Постановка диагноза в
обходимо исключить наличие инфекционного процесса, а также попытаться с помощью лекарственных средств воздействовать на наиболее вероятный патогенный микроорганизм.
Опухоли однородной плотности. Неизменным признаком опухолей однородной плотности, вызывающих лихорадку не ясного генеза, является наличие метостазов в брюшной полости. Эти опухоли встречаются обычно у людей пожилого возраста. Диагноз, как правило, ставят на основание лапаротонии, направленной на уточнение локализации процесса, с учетом данных анамнеза, осмотра и неинвазивных методов исследования локализации первичного очага может быть различной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок, плевра, легкие, кишечник). Неудивительно, что продолжительность жизни таких больных невелика.
Миксома предсердия. У эмболии больных с изменяющимися сердечными шумами, признаками периферической и болями в суставах в первую очередь
Следует исключать бактериальный эндокардит, ревматизм или, реже, другие заболевания соединительной ткани. При наличии постоянных симптомов без определенного диагноза необходимо выполнить двухмерную эхокардиографию ив случае выявления изменений на эхокардиограмме проводить ангиографическое исследование для исключения миксомы предсердия.
Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани. Ревматизм. Из-за широкого использования иммунологических диагностических проб болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани, в последнее время занимают незначительное место среди причин лихорадки неясного генеза. Заболеваемость ревматизмом в Северной Америке и Европе значительно снизилась. Лихорадка часто возникает при системной красной волчанке, однако эту болезнь можно быстро диагностировать.
Ревматоидный артрит. В классическом виде это заболевание не составляет труда для диагностики, у некоторых больных с лихорадкой неясного генеза в качестве первого симптома на ранних этапах болезни артрит может отсутствовать. У таких больных первоначально выявляют лихорадку, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, кратковременные высыпания, анемию и лейкоцитоз. Изменения суставов проявляются лишь на поздних стадиях заболевания. Эту болезнь чаще наблюдают у людей молодого возраста, и ее можно считать аналогом ювенильного ревматоидного артрита. Диагноз, как правило, ставят после длительного наблюдения, потому что пробы на ревматоидный артрит обычно отрицательное. Рогноз обычно благоприятный, хороший эффект дает применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противоспалительных препаратов и стероидов. Артрит и характерная кожная сыпь (хроническая мигрирующая эритема) вызываемые Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), могут затруднить постановку правильного диагноза
Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия). Это заболевание возникает у людей пожилого возраста и сопровождается лихорадкой. Головными болями, миалгиями и артралгиями. Явный артрит развивается редко. В течение значительного времени лихорадка остается единственным симптомом, затем увеличивается скорость оседания эритроцитов, возможно развитие анемии, лейкоцитоза и эозинофилии. Иногда височные и затылочные артерии могут быть воспаленными и болезненными на ощупь, но в большинстве случаев этого не наблюдается. В любом случае диагноз ставят на основании данных биопсии височной артерии. При вовлечении в процесс артерии сетчатки могут возникать расстройства зрения вплоть до потери его. Для лечения этого заболевания успешно применяют стероидные препараты в небольших дозах, которые можно также использовать в качестве лекарственной пробы.
Другие заболевания соединительной ткани. К ним относится классический вариант узелкового периартериита в сочетании с гепатитом В или без него, поражающий мелкие и средние артерии, аорту и ее основные ветви
Гранулематозы. Саркоидоз. Для соркоидоза лихорадка нехарактерна, однако она может быть выраженной при артралгиях, поражениях лимфатических узлов ворот легкого, кожных изменениях, напоминающих узловатую эритему, или наличии больших очагов в печени. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов, поражений глаз и гиперглобулинемии можно лишь предложить диагноз. Окончательно диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфотических узлов, мышц и печени. Выявляют повышенную активность ангиотензии- трансформирующего фермента. Диагностика затрудняется появлением узловатой эритемы или сосудистой сыпи другого вида задолго до возникновения гранулем.
Регионарный энтерит. Иногда лихорадку неясного генеза вызывают воспалительные поражения толстого и тонкого кишечника. В том случае, если у больных появляется только лихорадка, боли в животе, повторные приступыдиареи или незначительные измерения со стороны кишечника, свидетельствующие о низкой проходимости кишечника, можно диагностировать регионарный энтерит. Точно так же болезнь Уиппла может появляться лихорадкой, но не сопровождаться артритом и синдромом пониженного всасывания.
Гранулематоз печени.. Это заболевание неизвестной этиологии является частой причиной лихорадки неясного генеза. Возможно, лихорадка служит проявлением гиперчувствительности, хотя антигены, ответственные за ее возникновение, идентифицируют редко. При биопсии печени выявляют характерные признаки болезни- неказеозные гранулемы. Следует исключить специфические заболевания, которые могут сопроводжаться подобный реакцией, среди них туберкулез, болезнь ходжкина, гистоплазмоз, саркоидоз, реакции на прием лекарственных препаратов, первичный билиарный цирроз и шистозмоз. Лихорадка обычно стихает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. Иногда понижение температуры может быть вызвано приемом противоспалительгх препаратов или стероидов, однако больным с подозрением на туберкулез, кроме стероидов, необходимо также назначать противотуберкулезные препараты.
Другие причины лихорадки. Лекарственная лихорадка. Одной из возможных причин возникновения криптогенной лихорадки является прием лекарственных препаратов. У больных с необъяснимой лихорадкой следует тщательно собирать лекарственный анамнез. Лихорадка, возникшая при аллергии в ответ на прием какого – либо антибиотика, может наслаиваться на лихорадку, возникшую вследствие инфекционного процесса, по поводу которого больной получал антибиотик, что значительно усложняет ситуацию. Наиболее часто лихорадку вызывает прием таких общеизвестных лекарственных препаратов, как сульфаниламиды, бромиды, препараты мышьяка, йода, тиоурацилы, барбитураты, слабительные средства, особенно содержащие фенолфталеин. Любые подозрения на лекарственную лихорадку можно легко снять отменой этих препаратов. Диагноз можно подтвердить приемом пробных доз препаратов после стихания лихорадки, однако подобный эксперемент может привести к неприятным и даже опасным последствиям.
Множественные эмболии ветвей легочной артерии. Значение множественных эмболий ветвей легочной артерии в возникновении лихорадки неясного генеза снижается. По существу оно было преувеличено. Однако бессинптомный тромбоз глубоких вен голени и таза может приводить к длительному фебрилитету вследствие тромбофлебита или в результате повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболии не всегда проявляются болезненностью плевры или кровохарканьем, однако часто вызывают кашель, одышку, и неприятные ощущения в области грудной клетки. Подтвердить диагноз помогают ультразвуковое исследование легких и венография. Иногда у таких больных в следствии тромбоза почечной вены развивается нефротический синдром. У женщин причиной возникновения лихорадки неясного генеза в послеродовой период является тромбофлебит вен таза, сопровождающийся эмболией легочной артерии или протекающий без нее.
Гемолитические кризы. Большинство гемолитических анемий характеризуется приступами лихорадки и острыми гемолитическими кризами, которые могут привести к сильному ознобу и значительному повышению температуры. Проведение дифференциальной диагностики между серповидно-клеточной анемией и острой ревматической атакой всегда вызывает известные затруднения. Заподозрить гемолитическую анемию можно при более быстром развитии анемии, чем это бывает при других заболеваниях, протекающих с повышением температуры, а также в случае выявления сопутствующего ретикулоза и желтухи. Лихорадка нехарактерна для анемии, обусловленных потерей крови в результате внешних причин и уремии.
Скрытые гематомы. Давние скопления крови в замкнутых пространствах, например после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, особенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучшению состаяния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоении аорты.
Неспецифический перикардит. Иногда эта болезнь не диагностируется и протекает в виде лихорадки неясного генеза.
Семейная средиземноморская лихорадки. Заболеваемость семейной средиземноморской лихорадкой снижается благодаря быстрой диагностике этого заболевания.
Нарушение тнрморегуляции
Лихорадка вследствие нарушения механизмов терморегуляции возникает, как правило редко. В этих случаях фебрилитет развивается без каких – либо видимых причин или может отмечаться ненормально высокая температура при заболеваниях, сопровождающихся умеренным повышением температуры. Диагноз ставят методом исключения. На некоторых больных благоприятно влияет применение аминазина.
Психогенная лихорадка.Привычная гипертермия.
Нередка у больных без признаков остропротекающего заболевания температура тела может повышаться в пределах 37,2-38 градусов С. Длительное незначительное повышение температуры может быть признаком серьезного заболевания, хотя для некоторых людей такая температура является нормальной. Способа обнаружения таких лиц нет. Возможность выявления подобных случаев значительно варьирует среди людей различных возрастных групп. У молодых женщин отмечают специфическое состояние, называемое привычной гипертермией. Температура тела у них обычно бывает в пределах 37,2-38 градусов С. постоянно или отмечается скачкообразное повышение и понижение ее в течение ряда лет. Кроме того, имеются жалобы, характерные для психоневроза, такие как быстрая утомляемость, бессонница, расстройства кишечника. Неопределенные болезненные ощущения и головная боль. При тщательном длительном обследовании признаков органического заболевания выявить не удается. Большинство таких людей ходят от одного специалиста к другому и подвергаются неприятным, дорогим, а иногда и вредным обследованиям, лечению и даже операциям. Диагностировать привычную гипертермию следует только после соответствующего периода обследования и наблюдения и, если больной убедится в справедливости поставленного диагноза, ему следует оказать необходимую помощь.
У больных старше среднего возраста даже незначительный фебрилитет нужно рассматривать как возможный признак органического поражения. Болезни, которые следует исключать у лиц данной возрастной группы, сходны с описанными выше под заголовком «Болезни с длительно текущей лихорадкой».
Искусственная лихорадка Иногда больные умышленно вызывают повышение температуры. Среди таких больных большинство составляют молодые женщины, как правило, из вспомогательного персонала лечебных учреждений, хотя есть и школьницы, желающие пропустить занятия. Этих больных можно разделить на две группы.:одни заражают себя какими-либо бактериями или иным заразным материалом, другие ищут способ заставить термометр показать более высокую температуру тела, чем она есть на самом деле.. Если есть подозрения на симуляцию, следует измерить температуру повторно, при этом надо находиться у постели больного в течение всего времени, пока будет измеряться температура. Другой возможностью выявить искусственное повышение температуры является несоответствие между температурой и частотой пульса, а также выраженное повышение температуры тела (свыше 41 градуса С у взрослых) при отсутствии озноба, потоотделения или тахикардии., Такие случаи относят к разряду психических заболеваний под названием «пограничные синдромы «, состояния, средние между неврозом и психозом, при которых следует быть осторожным с прогнозом. Другие, в основном молодые девочки, фальсифицируют температуру тела, чтобы обратиться за психиатрической помощью, и хорошо чувствуют себя после психотерапии.
Больные с лихорадкой неясного генеза с неустановленным диагнозом. Таких больных можно разделить на несколько групп. У больных первой группы болезнь вирусного происхождения протекает длительно без лечения, напоминает инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирусный гепатит или аденовирусную инфекцию, однако возбудителя болезни выделить не удается Выздоровление спонтанное. У больных второй группы хороший эффект дает применение антибиотиков. В таких случаях можно предположить наличие криптогенной бактериальной инфекции. У больных третьей группы лихорадку купируют стероидами, что напоминает, не являясь, однако, диагностическим признаком, заболевания иммунной системы. Иногда у таких больных нет необходимости в длительном приеме стероидов, однако у других без приема стероидных препаратов безлихорадочных периодов с исчезновением воспалительных изменений не бывает. У некоторых больных пожилого возраста заболевание протекает в виде старческой формы ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла).