Температура- это простой, объективный и точный индикатор физиологического состояния, в значительно меньшей степени подвергающийся воздействию внешних и психогенных раздражителей, чем другие жизненно важные показатели, такие как пульс, частота дыхания и артериальное давление. Поэтому определение температуры тела помогает установить тяжесть болезни, ее течение и длительность, эффективность лечения, а иногда и решить вопрос о наличии у больного органического поражения.
ПОЛОЛЖИТЕЛЬЫНЕ СТОРОНЫЛИХОРАДКИ. Существуют инфекционные болезни, такие как нейтросифилис, некоторые формы хронического артрита и разнообразные карциномы, при которых пирекция благоприятна для организма. При других заболеваниях, например уевите и ревматоидном артрите, пирогенная терапия иногда вызывает улучшение состояния больного. Повышенная температура тела ускоряет специфические иммунные ответные реакции и катаболические процессы, приводящие к мобилизации аминокислот и мышц. Эти процессы протекают при посредничестве ЭП/ИЛ-1 и могут затруднить синтез простагландинов типа Е. У человека благоприятное воздействие лихорадки на другие защитные механизмы организма, отличные от многофакторных воздействий ЭП_ИЛ-1, не так очевидны, как у хлоднокровных животных, у которых высокая температура окружающей среды ухудшает ответную остропротекающую воспалительную реакцию. Повышение температуры в инкубационном периоде у человека вызывает некоторое усиление фагоцитоза и хематоксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов. Если у ослабленных больных и лиц пожилого возраста при инфекционных процессах температура повышается лишь незначительно или не повышается совсем, это обычно считают неблагоприятным диагностическим признаком.
Отрицательные стороны лихорадки. Лихорадка ускоряет многие обменные процессы и сопровождается ослаблением мышц и потерей массы тела. Усиливается сердечная деятельность, увеличивается частота сердечных сокращений. Усиленное потоотделение приводит к повышению потении воды и солей. Появляются головная боль, светобоязнь, общее недомогание и неприятные ощущения жара. У больных эпилепсией при лихорадке могут участиться судорожные припадки. Особенно плохо переносится озноб и профузное потоотделение при гектической лихорадке. Лихорадка наиболее опасна для людей пожилого возраста с явной или скрытой кардио- или цереброваскулярной патологией.
Лечение больных с лихорадкой. Поскольку лихорадка обычно не приводит к выраженному недомоганию, а может стимулировать защитные силы организма, антипиретические препараты редко бывают необходимы для улучшения состояния больного, так как они могут помешать воздействию специфического терапевтического агента или нарушить естественное течение болезни. Однако существует ситуация, при которой снижение температуры тела жизненно необходимо: например, тепловой удар, послеоперационная гипертермия, делирий или гиперпирексия, эпилептические припадки или шок, сопровождающиеся лихорадкой и вызывающие сердечную недостаточность. В таких случаях температуру необходимо снижать. Высокоэффективными средствами для наружного охлаждения являются охлаждающие обертывания. Можно также обтирать тело прохладным солевым раствором или накладывать холодные компрессы на кожу и лоб. Не рекомендуется протирать кожу спиртом, так как его резкий запах может приносить некоторым больным неприятные ощущения. Если повышение температуры срединных отделов организма сопровождается сужением сосудов кожи, как это бывает при послеоперационной гипертермии или тепловом ударе, охлаждение следует сочетать с массажем кожи для усиления прилива крови к поверхности тела, где она будет охлаждаться. Если при тепловом ударе температуре тела больного поднимается выше 42,2 градуса С, необходимо поместить его в ванну с ледяной водой, однако предпочтительнее применение охлаждающих обертываний.
Для снижения температуры, особенно при плохом самочувствии больного или в тех случаях, когда лихорадка может быть опасной для него. Как это бывает при сердечной недостаточности, фебрильных судорожных припадках (особенно у детей) черепно-мозговой травме, психических заболеваниях, беременности, часто используют антипиретические препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (0,3 – 0,6 г) или парацетамол (0,5). Нерегулярный прием антипиретиков часто вызывает профузное потоотделение, значительное снижение артериальное давления, затем вновь развивается лихорадка, иногда в сочетании с ознобом. Это можно предотвратить отдельным введением жидкостей и регулярным приемом препаратов с интервалом в 2-3 часа. Глюкокортикоиды. Являясь мощными антипиретиками, могут вызвать резкое снижение температуры, сопровождающееся гипотензией, поэтому их следует назначать с осторожностью. Кроме того, действие этих препаратов может замоскировать иные проявления болезни. В отличии от других антипиретиков глюкокортикоиды ингибируют выработку ЭП /ИЛ –1, уменьшая таким образом положительное воздействие этого агента.
Недомогание, возникающее при ознобе, можно уменьшить внутривенным введением солей кальция. Это остановит дрожь и озноб, но не вызовет понижение температуры. Иногда при тяжелом измерительном ознобе необходимо применение морфина сульфата в дозе 10-15 мг. подкожно или флорпромазина парентерально.
Диагностическое значение лихорадки При многих заболеваниях лихорадка является наиболее заметным, а часто и единственным проявлением. Она не служит специфическим показателем какой-то определенной болезнью, скорее ее следует считать реакцией на повреждение, сравнимой с повышением количества лейкоцитов или повышением скорости оседания эритроцитов.
Выявление лихорадки. Класситческая лихорадка может быть интермиттирующей, ремиттирующей, непрерывной и возвратной. При интеррмитирующей лихорадке температура ежедневно опускается до нормальной. При выраженной амплитуде колебаний лихорадку называют при гектической. или септической. Интеррмитирующая лихорадка характерна для илгенных инфекций. Особенно абсцессов, лимфом и милиарного туберкулеза. В случае ремиттирующей лихорадки температура снижается ежедневно, однако не достигает нормального уровня. Большинство лихорадок носит ремиттирующий характер,
Этот тип фебрилитета не является характерным признаком какого-либо заболевания. Непрерывная лихорадка характеризуется постоянным повышением температуры без значительных колебаний в течение дня. Примерами могут служить лихорадки при брюшном тифе. При возвратной лихорадке короткие периоды фебриллитета сочетаются с периодами нормальной температуры в течение одного или нескольких дней. Примерами возвратной лихорадки могут служить следующие заболевания.
Малярия (см. главу 154) была ликвидирована в США, однако в течение нескольких последних лет ветераны война во Вьетнаме, а также эммигранты составили обширный резервуар для этой инфекции. Для малярии нетипичны рецидивы после периода ремиссии длительностью более одного года., Для молниеносной трехдневной лихорадки характерны приступы с интервалом в 2 – 3 дня или менее в зависимости от цикла развития паразита, Диагноз ставят на основании выявления паразитов в крови.
Возвратный эпидемический тиф (см. гл. 126) встречается в юго-западной части США, в Техасе, на северо-западном побережье Тихого океана, а также на территории многих других государств. Рецидивирующее течение обусловлено циклом развития паразита. Диагноз ставят на основании обнаружения спирохет в окрашенных мазках крови.
Содоку (см. главу 125) вызывают Spirillum и Streptobacillus monniliformis
В обоих случаях возбудители передаются от крысы к человеку при укусе.. Болезнь характеризуется периодическими обострениями лихорадки. Основанием для постановки диагноза служит наличие в анамнезе сведений об укусе крысы за 1 – 10 нед. До появления симптомов, Возбудитель может быть легко выделен с помощью соответствующих лабораторных методов исследования.
Очаговые гнойные инфекции могут периодически давать повышение температуры, сопровождающееся периодами нормальной температуры и отсутствием симптомов. Примером может служить так назаваемая интермиттирующая билиарная лихорадка Шарко, то есть холангит с калькулезной обструкцией желчных протоков. Возвратную лихорадку может вызвать также инфекция мочевых путей, при которой периодически происходит обструкция мочеточников камнями или сгустками гноя.
У некоторых больных с клиническими признаками болезни Ходжкина возникает так называемая лихорадка Пеля–Эбштейна, характеризующаяся периодами повышения температуры в течение 3 – 10 дней с последующими афебрильными и асимптомными периодами также продолжительностью 3 – 10 дней. Подобная может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. В редких случаях периодичность лихорадки может быть достаточно характерной для постановки правильеого диагноза еще до того, как разовьются лимфоденопатия и спленомегалия. Однако, многие лихорадки идентичны лихорадки Пеля–Эбштейна, вызываются другими причинами.
Эпидемиология лихорадки.
При диагностике лихорадочных состояний необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку. Например, наиболее вероятной причиной остропротекающей лихорадки в юго-восточной Азии или Африке служит один из арбовирусов (см. гл 143) или возбудитель малярии. У студента колледжа может быть выражена инфекционным мононуклеозом или другой вирусной инфекцией. У 80 – летнего мужчины, перенесшего операцию по удалению, остропротекающая лихорадка скорее всего будет обусловлена инфекцией мочевых путей, раневой инфекцией. Инфарктом легкого или аспирационной пневмонией. У детей инфекционные процессы приводят к более длительно –текущей лихорадке чем у взрослых. У людей, вернувшихся из краткосрочных поездок в другие страны, лихорадка, по всей видимости будет домашней по происхождению, а не той страны, из которой они вернулись. Необычные инфекционные болезни чаще возникают у людей с ослабленными защитными силами вследствие злокачественных новообразований, после цитоксической или стероидной терапии, врожденного или приобретенного иммунодефицита, чем у здоровых людей.
В большинстве случаев повышение температуры тела является проявлением основного заболевания, и лихорадка, сопровождающая инфильтративный процесс в легких, скорее всего будет следствием пневмококковой пневмонии, вызванной пневмоцистами. Недооценка этого фактора зачастую приводит к длительным и бесполезным усилиям при постановке диагноза.
КРАТКОВРЕМЕННЫЕ ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ. В медицинской практике часто встречаются остропротекающие лихорадочные состояния длительностью менее 2 нед. В типичных случаях они быстро заканчиваются выздоровлением, так, что точный диагноз установить не удается. Однако в большинстве случаев все же можно предположить инфекционное происхождение болезни. И хотя коротко протекающее лихорадочные состояния могут быть неинфекционной природы (например, аллергическая лихорадка в ответ на введение лекарственных препаратов, тромбоэболическая болезнь, гемолитические кризы, зоб), они составляют подавляющее меньшинство.
Большинство недиагностированных остропротекающих инфекционных болезней, сопровождающихся лихорадкой, вирусного происхождения. Не выявляются они и по той причине, что диагностические методы не всегда доступны, громоздки или малоэффективны. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы так как существует значительное количество не установленных вирусов, патогенных для человека. Диагностика бактериальных инфекций лабораторными методами более проста, и эти инфекции быстрее поддаются химиотерапевтическому лечению.
Для инфекционных болезней характерны:
1) острое начало;
2) повышение температуры тела до 38,9-40,6 С, иногда сопровождающееся ознобом;
3) симптомы поражения верхних дыхательных путей – фарингит, насморк, кашель;
4) выраженное недомогение с болями в суставах и мышцах, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок, головная боль;
5) тошнота, рвота, понос;
6) острое увеличение лимфатических узлов или селезенки;
7) менингеальный синдром в сочетании с плеоцитозом в спинномозговой жидкости или без такового;
8) уровень лейкоцитов выше 12000 или ниже 5000 в 1мм3;
9) дизурея, учащение мочеиспускания, боли в боку.
Ни один из перечисленных симптомов не является специфическим только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков может отмечаться при остром лейкозе или системной красной волчанке. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса, поэтому больного следует убедить в возможности выздоровления в течение 1 или 2 недель независимо от поставленного диагноза.
Тем не менее желательно установить точный диагноз и проводить все возможные мероприятия для выяснения причины заболевания. Перед назначением антибактериальных препаратов рекомендуется провести посевы мокроты, крови, мочи и кала, а при необходимости провести кожные и / или серологические пробы.
Существует мнение, что при установлении причины лихорадки можно рассчитывать лишь на данные лабораторных исследований. Однако во многих случаях на этот вопрос помогают ответить тщательно собранный анамнез и полный, а при необходимости и повторный осмотр больного в сочетании с данными клинического анализа крови, анализа мочи, уровнем скорости оседания эритроцитов. Часто терпеливое, внимательное наблюдение позволяет поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнообразных дорогостоящих лабораторных исследований.
Болезни с длительно текущей лихорадкой.. одну из сложных проблем в медицине представляют болезни, сопровождающиеся затяжной лихорадкой, при которых точный диагноз остается не ясным в течение недель и даже месяцев. В конечном счете истинная природа болезни проявляется сама по себе, так как патологическое состояние, вызвавшее длительное (в течение нескольких недель) повышение температуры до 38,5 С и выше, редко исчезает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении. Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики – подробного сбора анамнеза, осмотра и тщательно продуманного использования лабораторных методов исследования и способов получения изображения.
Лихорадка неясного генеза У некоторых больных лихорадка становится признаком, и, когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного генеза. Этот термин следует использовать для характеристики заболеваний с длительным (не менее 2-3 нед) подъем температуры более 38,3 С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования. Такие жесткие критерии исключают из этой категории больных с общеизвестными бактериальными и вирусными инфекциями, с очевидным диагнозом и лиц, у кого лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний. Примером может служить больной с фибрилитетом после инфаркта миокарда, у которого развивается тромбофлебит, сопровождающийся лихорадкой, а затем происходят множественные эмболии ветвейлегочной артерии, также приводящие к повышению температуры. Основные разногласия в литературе относительно случаев лихорадки неясного генеза происходят из –за неправильного выбора критериев, исполшьзующихся для классификации больных с лихорадкой неясного генеза.
Болезни, вызывающие длительно протекающие лихорадку. Этиологическая классификация болезней, вызывающих длительно протекающую лихорадку.