| Уровень усвоения | Нуме- рация | Учебные элементы |
| Инфекционный эндокардит – воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже – на пристеночном эндокарде и сопровождающееся бактериемией и поражением различных органов и систем. | ||
| 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 | Этиология. Грамположительные бактерии: зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк Грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиела, протей Бактериальные коалиции L-формы Грибы Риккетсии Вирусы | |
| 3.1 3.2 3.3 | Способствующие факторы. Повреждение поверхности клапана (наличие на нем тромботических масс, изменение ткани клапана) Прямое повреждающее действие структуры крови Изменение реактивности организма | |
| 4.1 4.2 | Патогенез. Развитие интерстициального вальвулита, небактериального эндокардита, внедрение инфекции и развитие инфекционного поражения клапанов с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями. Иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита и дистрофическими изменениями внутренних органов. | |
| 5.1 5.2 5.3 | Патогенетические фазы. Инфекционно-токсическая Иммуновоспалительная Дистрофическая | |
| 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 | Варианты течения. Острый Хронический активнорецидивирующий вялотекущий латентный | |
| 7.1 7.2 | Клинико-морфологические формы. Первичная (на интактных клапанах) Вторичная (при клапанных и сосудистых повреждениях) | |
| 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.2 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.4 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.5.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.7 8.7.1 8.7.2 | Клиника Лихорадка неправильного типа, иногда волнообразная или ремитирующая субфебрилитет с познабливанием и потливостью отсутствие повышения температуры Выраженная интоксикация: слабость, анорексия, миалгия, артралгия, похудание Поражение кожи кожа бледно-желтоватого цвета, петехии узелки Ослера пятна Джейнуэя Поражение конъюнктивы (симптом Лукина – Либмана) Поражение сердца поражение аортального клапана поражение митрального клапана поражение трехстворчатого клапана коронариит миокардит Поражение печени и селезенки гепато- и спленомегелия гепатит и гиперспленизм Поражение почек диффузный гломерулонефрит нефротический синдром | |
| 9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 | Модифицированные DUKE - критерии диагностики инфекционного эндокардита Морфологические критерии: обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций. Клинические критерии Большие критерии (положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных возбудителей, эхокардиографические признаки – вегетации на клапанах сердца, абсцесс или дисфункция протезированного клапана) Малые критерии (предшествующее поражение клапанов, лихорадка выше 38С, сосудистые симптомы, иммунологические проявления) | |
| 10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 | Осложнения. Кардиальные сердечная недостаточность нарушение внутрисердечной проводимости инфаркт миокарда перикардит Экстракардиальные артериальные эмболии микотические аневризмы метастазы инфекции почечные осложнения | |
| 11.1 11.2 11.3 11.4 | Лечение. Этиотропная терапия (длительное парентеральное введение бактерицидных антибиотиков) Патогенетическая терапия (при иммуновоспалительных состояниях назначают глюкокортикостероиды) Симптоматическая терапия (мочегонные средства, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, дезинтоксикационная терапия) Хирургическое лечение (клапаносохраняющие операции и протезирование клапанов) |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ИЭ.
I. Лабораторные методы исследования
а) клинические: общий анализ крови с тромбоцитами и гематокритом (ретикулоциты - по показаниям); общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
В зависимости от найденных изменений:
- проба по Зимницкому;
- суточная протеинурия
б) биохимические:
- острофазовые (С-реактивный белок, серомукоиды, гликопротеиды, сиаловые кислоты, гаптоглобин, кислый гликопротеид, фибриноген, в белковых фракциях: глобулины);
- мочевина, креатинин сыворотки крови;
- глюкоза крови;
- АсАт, АлАт;
- ФПП (при поражении печени - ферменты, характеризующие цитолиз, холестаз и др.);
- электролиты крови.
В тяжелых случаях - кислотно-щелочное состояние.
в) посев крови на гемокультуру (не менее 3-х раз);
г) гемостазиограмма;
д) иммунограмма (НСТ-тест, ЦИК, состояние клеточного, гуморального иммунитета, содержание комплемента) РБТЛ с ФГА и бактериальными антигенами, исследование на ревматоидный фактор, LЕ-клетки.
е) серологические - исследование крови на:
- антитела к различным микробным антигенам;
- при дифференциальном диагнозе с ревматической лихорадкой - титры антистрептококковых антител, реакция Вассермана
2. ЭКГ покоя.
3. Допплер Эхо-кардиоскопия.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. R-графия грудной клетки.
6. В сложных диагностических случаях - биопсия органов-мишеней.
7. Консультации специалистов:
- для уточнения первичного очага инфекции (ЛОР, гинеколог и т.д.)
- по специальным показаниям в сложных диагностических случаях (фтизиатр, гематолог, онколог);
- для выявления специфических феноменов (окулист - пятна Рота);
- с кардиохирургом при наличии поводов для протезирования клапанов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Определение, этиология и классификация.
2. Факторы риска развития ИЭ
3. Основные звенья патогенеза.
4. Основные клинико-лабораторные и инструментальные критерии ИЭ.
5. Диагностические критерии ИЭ при ЭХОКГ
6. Осложнения, характерные для ИЭ
7. Принципы терапии, основная группа препаратов, для лечения в 1-ю патогенетическую фазу
8. Показания к хирургическому лечению, прогноз.
СТУДЕНТЫДОЛЖНЫУМЕТЬ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:
1. Выявить у больного ИЭ.
2. Провести дифференциальный диагноз с ревматическим эндокардитом.
3. Сформулировать диагноз.
4. Составить план обследования и лечения больного
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
Основная:
1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 96-104.
2. Лекции по внутренним болезням для IV курса.
Дополнительная:
1. Барт Б.Я. Современные клинические проявления первичного подострого инфекционного эндокардита и возможности его диагностики на догоспитальном этапе. Лекция. Терапевтический архив 2005, Том 77, №1. – С. 15 – 18.
2. Ваулин Н.А. Современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2004, Том 6, № 11. – С. 835 – 840.
3. Демин А.А. Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения (по материалам симпозиума «Инфекционный эндокардит» Российского национального конгресса кардиологов) Спб., 2002. – 120 с.
4. Кнышов Г. В. Инфекционный эндокардит / Г.В. Кнышов, Н.В. Коваленко, А.В. Руденко и др. Киев, 2004. - 256 с.
5. Синицын П.Д. и др. Инфекционный эндокардит. Диагностика, клиника, лечение / Учебно-методическое пособие / ЧелГМА, Челябинский кардиохирургический центр – Челябинск, 2002. - 34 с.
6. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. М.: Гэотар-мед., 2002. – 224 с.
7. Федорова Т. А, Инфекционный эндокардит в современной терапевтической практике: Лекция. Российский медицинский журнал 2002, № 3. – С. 39 – 43.
Задача
Больная К. 20 лет при поступлении в клинику предъявлял жалобы на подъемы температуры в течение дня 2-3 раза до 39-40° с ознобом, общую слабость, инспираторную одышку в покое, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца.
Из анамнеза: Считает себя больной в течение 2-х последних недель. 4 недели назад пациентке был сделан криминальный аборт. В последующем, появилась лихорадка неправильного типа с ознобом, по поводу которой самостоятельно принимала жаропонижающие средства, ампициллин в таблетках. Лихорадка периодически сменялась субфебрилитетом. Нарастала общая слабость, утомляемость. За время болезни похудела на 5 кг. Появление выраженной одышки и отсутствие эффекта от самолечения заставило больную обратиться к врачу.
При объективном исследовании выявлена следующая патология: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта, конъюнктиве нижнего века – петехиальные высыпания с белым центром. На ладонных поверхностях пальцев рук и на подошвах красноватые болезненные узелки. «Капиллярный» пульс. В легких выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости расширена на 1,5 см, ослабление II тона в точке Боткина, там же выслушивается мягкий, дующий диастолический шум. АД 140 и 50 мм рт ст, ЧСС 100 в мин, размеры печени 14 – 10 – 9 см по Курлову. Пальпируется нижний полюс селезенки. Перкуторные ее размеры 10 – 12 см.
Вопросы:
- О каком заболевании Вы думаете и почему?
- На основании каких лабораторных и инструментальных исследований Вы верифицируете диагноз?
- Сформулируйте диагноз.
- Факторы риска и основные механизмы развития заболевания.
- Принципы лечения.
Эталон ответа к задаче
1. Инфекционный эндокардит, аортальная недостаточность.
- криминальный аборта в анамнезе
Малые критерии инфекционного эндокардита:
- лихорадка более 38С, с ознобом, выраженная интоксикация, похудание
- сосудистые симптомы (симптом Лукина)
- иммунологические проявления (узелки Ослера)
- гепатоспленомегалия
Признаки аортальной недостаточности:
- «капиллярный» пульс
- при аускультации сердца – протодиастолический шум в точке Боткина.
2. Посев крови на гемокультуру не менее 3-х раз на высоте лихорадки, допплер ЭХОКС.
3. Первичный инфекционный эндокардит неуточненной этиологии, острое течение, III степень активности, аортальная недостаточность. НIIА, ФКII.
4. Факторы риска: врожденные или приобретенные пороки сердца, протезирование клапана, сопутствующий сахарный диабет, наркомания, алкоголизм, длительное лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами, ослабление резистентности организма → проникновение инфекции в организм и развитие транзиторной бактеремии из входных ворот (урогенитальный путь) → образование иммунных комплексов → повреждение клапанов → оседание на клапанах тромботических масс и их инфицирование → разрушение клапана, формирование порока (чаще аортальной недостаточности) с тромбоэмболическими осложнениями → иммунная генерализация процесса с развитием иммуннокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита → дистрофические изменения внутренних органов.
5. До получения результатов посева крови на гемокультуру проводится эмпирическая антибактериальная терапия: комбинация цефазолина и гентамицина внутривенно. После получения ответа о чувствительности возбудителя к антибиотикам, лечение проводится индивидуально. Курс не менее 6-ти недель.
Дезинтоксикационная терапия, профилактика и лечение ДВС-синдрома:
-свежезамороженная плазма, гепарин 10-20 тыс. ЕД.
-экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, УФО крови).
Симптоматическая терапия сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, диуретики).
Тактика: консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении (имплантация искусственного клапана).