Дефицит массы тела | <18,5 |
Норма | 18,5 - 24,9 |
Избыточная масса тела | 25-29,9 |
Ожирение 1 степени | 30,0-34,9 |
Ожирение 2 степени | 35,0-39,9 |
Ожирение 3 степени | 40 и более |
ИМТ__________________________________________________________________________
Расчет и результаты
Форма анкеты
на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Форма 1
Дата обследования (день, месяц, год) | ||||
Ф.И.О. | Пол | |||
Дата рождения (день, месяц, год) | Полных лет | |||
Поликлиника № | Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер | |||
1. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление? | |||
Нет | да | |||
2. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? | |||
Нет | да | |||
3. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)? | |||
Нет | да | |||
4. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? | |||
Нет | да | |||
5. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? | |||
Нет | да | |||
6. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и гастрит, язвенная болезнь, полипы)? | кишечника (хронический | ||
Нет | да | |||
7. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек? | |||
Нет | да | |||
8. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание? | |||
Нет | да | |||
если «ДА», то какое | ||||
9. | Го ворил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? | |||
Нет | да | |||
10. | Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||
Нет | да | не знаю | ||
11. | Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||
нет | да | не знаю | ||
12. | Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы) | |||
нет | да | не знаю | ||
13. | Во зникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? | |||
нет | да | |||
14. | Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? | |||
нет | да | Принимаю нитроглицерин | ||
15. | Во зникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно? | |||
нет | да | |||
16. | Во зникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? | |||
нет | да | |||
17. | Во зникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | |||
нет | да | |||
18. | Во зникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую медицинскую помощь)? | |||
нет | да | |||
19. | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? | |||
нет | да | |||
20. | Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? | |||
нет | да | |||
21. | Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? | |||
нет | да | |||
22. | Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? | |||
нет | да | |||
23. | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? | |||
нет | да | |||
24. | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? | |||
нет | да | |||
25. | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? | |||
нет | да | |||
26. | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | |||
нет | да | курил в прошлом | ||
27. | Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? | |||
нет | да | |||
28. | Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? | |||
нет | да | |||
29. | Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? | |||
нет | да | |||
30. | Похмеляетесь ли Вы по утрам? | |||
нет | да | |||
31. | Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? | |||
до 30 минут | 30 минут и более | |||
32. | Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? | |||
нет | да | |||
33. | Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении пищи? | |||
нет | да | |||
34. | Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? | |||
нет | да | |||
35. | Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? | |||
нет | да | |||
36. | Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? | |||
нет | да | |||
37. | Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? | |||
нет | да | |||
38. | Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? | |||
нет | да | |||
39. | Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? | |||
нет | да | |||
40. | Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? | |||
нет | да | |||
41. | Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? | |||
нет | да | |||
42. | Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? | |||
нет | да | |||
43. | Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? | |||
нет | да | |||
44. | Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться? | |||
1 раз 2 раза | 3 раза 4 раза | 5 и более | ||