ВВЕДЕНИЕ
Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология почек в настоящее время занимает первое место, превышая частоту болезней сердца и сосудов. Патология почек встречается у 20% беременных, и в первую очередь представлена инфекциями мочевыводящих путей.
Проблема инфекций мочевыводящих путей актуальна среди беременных, так как данная патология занимает ведущее место среди патологий беременных и представляют с ерьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода, поскольку ИМП ведут к нарушению многих жизненно важных функций организма, а беременность существенно увеличивает нагрузку на почки.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), согласно анатомической классификации, подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекциям нижних мочевыводящих путей относят острый цистит, уретрит. К инфекциям верхних мочевыводящих путей относят острый и хронический пиелонефрит. По состоянию мочевыводящих путей ИМП подразделяются на неосложненные и осложненные.
Частота инфекционных и других заболеваний мочевыделительной системы у беременных и родильниц:
• бессимптомная бактериурия до 25-30%;
• цистит до 30-40%;
• пиелонефрит до 12,5-20%;
Течение беременности при пиелонефрите осложняется развитием ФПН, угрозой прерывания, самопроизвольными абортами и преждевременными родами. На фоне ФПН возникает внутриутробная гипоксия плода, ЗВУР. Часто у больных пиелонефритом, развивается поздний гестоз (ПОНРП, осложнения беременности инфекционного генез (многоводие, преждевременный разрыв плодных оболочек). При пиелонефрите увеличивается риск внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, они более подвержены послеродовым гнойно–септическим заболеваниям. Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода.
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.
Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2– 1,5 л/сут), позиционную терапию (коленно-локтевое положение), фитотерапию.
Объект исследования - профилактика осложнений беременности и родов при пиелонефрите.
Предмет исследования - проведение профилактики осложнений беременности и родов при пиелонефрите.
Цель исследования: Выявить основные направления профилактики осложнений беременности и родов при инфекционных заболеваниях МВС.
Исследовательские задачи:
1. Систематизировать теоритические и практические знания по теме инфекционные заболевания МВС у беременных
2. Провести анализ профилактики осложнений беременности и родов при инфекционных заболеваниях МВС на примере.
3. Провести анализ профессиональной роли акушерки при профилактике осложнений при инфекционных заболеваний МВС.
4. Разработать рекомендации по профилактике осложнений беременности и родов при пиелонефрите.
Физиологической беременности свойственны выраженные функциональные изменения мочевыводящих путей.Значительно расширяются почечные лоханки и мочеточники.
Мочеточники не только расширяются, но и удлиняются до 20-30 см. Такой мочеточник как бы не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается.
Объем лоханок увеличивается с 5-10 до 50 мл и даже 100 мл.
Дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей начинаются в 6-8 недель беременности, достигает максимума в 18-20 недель и заметно уменьшаются к 28-й неделе. У беременных с 10-12 недель наблюдается опущение почек на 1,5-2 и даже 3 поясничных позвонка, нефроптоз больше выражен справа. Спустя 1,5-2 месяца после родов почки возвращаются в первоначальное положение.
Изменяется форма и положение мочевого пузыря (дно суживается, орган
Расширяется)
Причиной расширения мочевыводящих путей - механическое сдавление мочеточника беременной маткой или головой ребенка.
Под действием половых гормонов, уровень которых увеличивается во время беременности, происходит расслабление гладкой мускулатуры всех внутренних органов организма женщины.
Обычно моча, поступающая по мочеточнику в мочевой пузырь, не может двигаться ретроградно - из пузыря в лоханку. В случае нарушения нервно-мышечного тонуса мочеточникового устья у беременных иногда может произойти забрасывание мочи из пузыря вверх по мочеточнику, что способствует развитию пиелонефрита.
Таким образом, в первой половине беременности не механический, а гормональный фактор является причиной дилатации лоханок и мочеточников. Расширение мочевыводящих путей исчезает постепенно после родов.
Инфекции мочевых путей (ИМП) термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 1*105 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почек.
Этиология.
ИМП достаточно хорошо изучена, чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых доминирующим в структуре возбудителей внебольничной неосложненной ИМП у беременных является Escherichia coli (65—70%), реже Klebsiella pneumonia (до 10%), Proteus mirabilis (до 7%), Staphylococcusspp. (2%),Enterococcus spp. (до 5%).
Предрасполагающими факторами риска развития ИМП во время беременности являются:
- физиологические нарушения гемо- и уродинамики (нарастание концентрации эстрадиола и действия прогестерона снижает мышечный тонус и перистальтику мочеточников, тонус мочевого пузыря, что способствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, расширению почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с гипотонией и дискинезией, гипокинезией и формированием физиологического гидронефроза беременных;
- повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки;
- пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод, узкий таз);
-воспалительные заболевания женских половых органов;
-сахарный диабет;
-врожденные аномалии развития и заболевания почек и мочевых путей
мочекаменная болезнь, поликистоз
-не леченная ББУ во время беременности.
Распространенность ИМП у беременных достигает 8—10%:
-бессимптомная бактериурия (ББУ) — 2—10% и более 1
-острый цистит (ОЦ) — 1—2%
-острый пиелонефрит (ОП) — менее 1%, при этом чаще развивается во II и III триместрах беременности и только у 10—20% — в I триместре.
У 20—40% беременных женщин, не получавших лечения ББУ, развивается пиелонефрит
Классификация ИМП у беременных основана на классификации ИМП:
1.По месту возникновения делятся на:
• внебольничные (амбулаторный) — развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар или спустя 48 ч после выписки из стационара;
• нозокомиальные (внутрибольничный) — развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки из стационара.
2.По наличию осложнений:
• неосложненные;
• осложненные (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).
3. По течению:
• острое (первый эпизод; новая инфекция — denovo — позже 3 месяцев после перенесенного острого эпизода);
• рецидивирующее (рецидив — эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес. после перенесенного эпизода ИМП).
Статистические данные в РФ, по частоте встречаемости заболеваний мочевыделительной системы, среди экстрагенитальной патологии у беременных
1.На 2014 год ЭГП составляет 70,1%, из них 11,92% составляет заболевания МВС. В 2015 году 74,1% имели ЭГП, 12,3% беременных обладали заболеваниями МВС. В 2016 году с ЭГП 74,5% беременных, 12,2% составляет заболевания МВС.
Вывод: в РФ в период с 2014 по 2016 год, наблюдается увеличение экстрагенитальной патологии у беременных, но заболевания МВС имеют незначительное снижение.
2. По статистическим данным в РФ частота встречаемости заболеваний мочевыделительной системы во время беременности, составляет при цистите 22%, при бессимптомной бактериурии 33%, при пиелонефрите 45%.
Вывод: по статистическим данным в РФ во время беременности из заболеваний мочевыделительной системы, цистит занимает 1 место, на 2 месте бессимптомная бактериурия и на 3 месте пиелонефрит, что подтверждает актуальность данной проблемы.
Данные статистики за 2015, 2016 года, по Алтайскому краю, заболеваний мочевыделительной системы у женщин, предшествующих или возникших во время беременности, а также осложнивших роды и послеродовый период.
В 2015 году, всего наблюдалось 67836 заболеваний у беременных, из них заболеваний МВС возникших во время беременности оказалось 6362, а у 2132 женщин, инфекции МВС осложнили роды и послеродовый период.
В 2016 году, зарегистрировано у беременных 63226 заболеваний, у 6108 женщин, заболевания МВС возникли во время беременности и заболеваний МВС, осложнившие роды и послеродовый период их число составило 1832.
Вывод: с 2015 по 2016 год в Алтайском крае наблюдается рост заболеваний МВС у беременных, но есть тенденция к снижению осложнений
Статистика данных заболеваний МВС c 2015 по 2017 года, в КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» в отделениях патологии беременности, дневном стационаре, родовом, где проходила преддипломную практику
В КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» за 2015, 2016, 2017 год всего прошло13859 женщин из них с заболеваниями МВС 5678 женщин. В период с 2015 по 2016 год наблюдается резкое увеличение численности женщин с заболеваниями МВС, а в период с 2016 по 2017 года прослеживается наоборот значительное снижение Заболеваний МВС у беременных.
Вывод: До 2016 года наблюдается рост заболеваний МВС, а с 2016 года заболевания МВС, пошли на убыль, что говорит о хорошей лечебно-профилактической работе.
Анализ результатов анкетирования на базе практики.
Проходила преддипломную практику с 23 апреля по 19 мая 2018 года, в КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», в отделениях патологии беременности, дневном стационаре, родовом. За время прохождения практики провела анкетирование женщин по отделениям.
Для работы с женщинами были составлены анкеты «Заболевания мочевыделительной системы» и «Пиелонефрит» (Приложение1-2).
Анкета «Заболевания МВС» содержит 4 вопроса, касающихся вопросов заболеваний мочевыделительной системы и о их профилактике.
Рисунок 5- Информирование женщин о заболеваниях МВС.
На вопрос 1. «Знаете ли вы про заболевания МВС?», 110 женщин ответили что знают, а остальные 11 ответили «нет».
Вывод: 90,9% женщин обладают знаниями о заболеваниях мочевыделительной системы, а 9,1 % -не знают о заболеваниях МВС.
Рисунок 6-Информирование пациенток о профилактике МВС.
На Вопрос 2. «Знаете ли вы, о профилактике заболеваний мочевыделительной системы?». 49 женщин имеют представление о профилактике МВС, остальные 72 не имеют представление.
Вывод: О профилактике знает всего 40 %, что говорит о недостаточности информации на данную тему.
Рисунок 7-Наличие санитарно- просветительской работы.
На Вопрос 3. «Проводились ли у вас, санитарно-просветительские работы по заболеваниям мочевыделительной системы?», 29 женщин ознакомлены с санитарно-просветительскими работами по заболеваниям МВС, 92 женщины не ознакомлены с работами.
Вывод: 23,9% женщинам проводили санитарно-просветительские работы по заболеваниям МВС, а 76,1 не осведомлены о работах по заболеваниям МВС, что вновь говорит о недостаточности информации.
Рисунок 8-Наличие заболеваний МВС.
Вопрос 4.» Имеются ли, у вас заболевания мочевыделительной системы?»
По данным анкетирования, 36 женщин ответили что они имеют заболевания МВС, остальные 85 ответили что не имеют данные заболевания.
Вывод: 29,7% женщин, из числа анкетированных имеют заболевания МВС, что подтверждает актуальность проблемы
В результате анкетирования по Анкете «Заболевания МВС», данные результаты показали что, 36 женщин имеют заболевания МВС.
Рисунок 9-Структура заболевания МВС, у женщин.
Из классификации, заболеваний МВС анкетирование показывает, что у 17 женщин оказался хронический пиелонефрит, у 13- цистит, у 3 бессимптомная бактериурия и у 3 гестационный пиелонефрит.
Вывод: из заболеваний МВС преобладает хронический пиелонефрит в 47,2% случаев, следующий по частоте определяется цистит в 36,2% случаев, и в 8,3% случаях разделяет бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит.
Рисунок 10-Время возникновения пиелонефрита, у женщин.
По времени возникновения пиелонефрита у женщин, оказалось что у 3 возник во время беременности, а у 17 возник до беременности.
Вывод: на рисунке 10 видно, что большинство пациенток страдали приобретенными пиелонефритом уже до беременности. Это явилось основанием для установления диагноза «обострение хронического пиелонефрита» у 17 пациентки. У 3 беременных пиелонефрит расценивался как впервые возникший при беременности - «гестационный».
Рисунок 11- Факторы риска.
Вывод: в 30% случаев пиелонефрит сопровождается сахарным диабетом и он же является фактором риска, также в 20% случаев влияют на возникновение пиелонефрита предшествующие инфекции мочевыводящих путей, у 15% женщин пиелонефрит возник из за переохлаждения, 10% гинекологические заболевания провоцируют появление пиелонефрита, в 5% заболевание возникает из за малоподвижного образа жизни и остальные 10% женщин имеют заболевания ЖКТ и нарушения уродинамики (узкий таз, крупный плод) составили так же 10%. Такие факторы риска как наследственность, врожденные аномалии развития почек и мочевых путей, у анкетирующих беременных не выявлено.
Рисунок 12-Течение пиелонефрита, у беременных.
Течение пиелонефрита у беременных протекает по-разному. У 16 беременных наблюдались характерные симптомы, у 3 беременных симптомы имели стертый характер, и у 1 протекало заболевание бессимптомно.
Вывод: анализ клинического течения пиелонефрита показал, что пиелонефрит у беременных может протекать как с яркой, так и стертой клинико-лабораторной картиной. Так, у одной пациентки отсутствовали какие-либо симптомы заболевания, и поводом для госпитализации послужили изменения воспалительного характера в анализах мочи. У остальных 3 преимущественно в определялись клинические симптомы, но носили они стёртый характер. В 80% наблюдалась яркая симтоматика заболевания.
Рисунок 13 – Осложнение беременности, при пиелонефрите.
Оказалось, что у 8 беременных была угроза (преждевременных родов, прерывания беременности), 3 беременным ставили диагноз гестоз, у 5 женщин наблюдалась анемия, так же фетоплацентарная недостаточность встретилась у 3 женщин и только у одной беременной поставили диагноз задержка внутриутробного развития плода. Осложнения не повлияли на беременность, такие как внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, гнойно-септические заболевания.
Вывод: беременность с пиелонефритом, в 40% случае осложняется угрозой (преждевременных родов, прерывания беременности) это обусловлено повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние. Пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития гестоза (15%), в 20% случаев у женщин преобладает анемия, так же имеет значение ФПН (составляет 15%),ЗВУР плода всего в 5%. Из этого следует, что пиелонефрит действительно оказывает негативное влияние на течение и исход беременности.
Рисунок 14-Методы профилактики и лечения пиелонефрита
Вывод: По результатам анкетирования проведен анализ знаний женщин о методах профилактики и лечения пиелонефрита и соблюдение их.
25% женщин знают о соблюдении питьевого режима, так же 25% женщин знают какие продукты необходимо употреблять в пищу и какие исключить из рациона соответственно соблюдая диету. 10% женщин, знают какие растительные средства необходимо употреблять в фитотерапии, 20% женщин ознакомлены с коленно-локтевом положении и 10% женщин знают о подготовки к дополнительным методам диагностики. В результат исследования выявлено недостаточное информирование женщин по данным вопросам, что говорит о необходимости дополнительной информации.