Методическая разработка для студента.
Тема: Дифференциальная диагностика и лечение при патологическом мочевом осадке.
Цель занятия: После изучения темы студент должен:
Иметь представление: о редких и атипичных патологических состояниях, сопровождающихся изменениями мочи (гранулематоз Вегенера, паранеопластические процессы).
Студент должен знать:
- показатели нормального исследования мочи;
- факторы, участвующие в мочеобразовании;
- симптомы нарушения функции клубочков (протеинурия, гематурия, олиго-анурия);
- признаки нарушения канальцевой реабсорбции (снижение плотности мочи, пиурия при воспалении, образование зернистых и восковидных цилиндров, умеренная протеинурия, появление в моче плазменных веществ, превышающих количественно порог выведения (например, глюкоза);
- нозологические формы, при которых появляется патологический мочевой осадок;
- лабораторные и инструментальные методы обследования, необходимые для дифференциальной диагностики;
- принципы комплексного лечения инфекционно-воспалительных (пиелонефрит) и иммунопатологических (гломерулонефрит) процессов в почках;
- симптомы ранней диагностики начинающейся ХПН;
- экспертизу трудоспособности, принципы диспансеризации.
Студент должен уметь:
- методически правильно обследовать больного с патологическим мочевым осадком;
- проведя анализ и синтез полученных результатов, выявить предположительную причину изменений результатов анализов мочи;
- сформулировать предварительный диагноз;
- по принципу наивысшей опасности для больного и окружающих составить логическую схему дифференциально-диагностического поиска.
1. Гипернефроидный рак.
2. Поликистоз почек.
3. Амилоидоз почек, чаще вторичный.
4. Гломерулонефрит острый и хронический или гломерулиты при других заболеваниях (активный гепатит, РА, СКВ, подагра, сахарный диабет и др.).
5. ГЛПС.
6. Хронический пиелонефрит.
7. Воспалительные урологические заболевания.
- сформулировать согласно классификации и обосновать клинический диагноз;
- уметь анализировать ранние симптомы заболевания;
- распознавать латентно текущие формы;
- составить план лечения при каждой нозологической форме;
- составить лист назначений больному с искомым заболеванием;
- определить прогноз заболевания, меры профилактики развития ХПН.
Время занятия – 360 мин.
Оснащение: набор тестов и ситуационных задач для контроля исходного и конечного уровня знаний, истории болезни, учебные таблицы, лабораторные анализы, результаты инструментальных методов обследования.
Место занятия: учебная комната, палата больных в терапевтическом стационаре, терапевтический кабинет в поликлинике.
Теоретическая справка
Изменения мочевого осадка (повышение количества лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, бактерий, кристаллов солей и др. в моче) могут наблюдаться при многих заболеваниях, в основном при патологии почек, а также при патологии других органов и систем. Врач должен исключить или подтвердить наличие у больного таких заболеваний, как
1. Гипернефроидный рак.
Критерии диагностики: боль, увеличение почки, гематурия, со стороны крови диспротеинемия. Проводится компьютерная томография. Лечение – оперативное.
2. Поликистоз почек.
Критерии диагностики: патология врожденная, часто сочетающаяся с обнаружением кист в других органах, например, в легких. Отмечается увеличение почки. Проводится компьютерная томография, УЗИ. Лечение – оперативное.
3. Амилоидоз почек, чаще вторичный.
Критерии диагностики: наличие в анамнезе хронических иммунопатологических заболеваний (ревматоидный артрит, хронические гнойные процессы), наличие нефротического синдрома (протеинурия, гиперхолестеринемия, отеки), выявление амилоида гистологически или с помощью красок. Лечение: делагил, печеночные препараты.
4. Гломерулонефрит острый и хронический или гломерулиты при других заболеваниях (активный гепатит, РА, СКВ, подагра, сахарный диабет и др.).
При отечно-протеинурической форме в клинической картине преобладают отеки, в моче - выраженная протеинурия, гематурия, гиалиновые цилиндры. В крови повышено содержание альфа2-глобулинов, гамма-глобулинов, холестерина. Проводится сканирование почек. Лечение: иммунокоррекция, НПВС, дезагреганты, гепарин, диуретики.
При гипертензивной форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Лечение: на фоне той же базисной терапии назначаются гипотензивные препараты.
5. ГЛПС – в диагностике важен эпиданамнез, выраженная стадийность течения. Лечение – симптоматичекое.
6. Хронический пиелонефрит.
В клинике преобладает болевой синдром, мутная моча, снижение ее плотности, умеренная протеинурия, пиурия, бактериурия, зернистые цилиндры. В крови – неспецифические реакции воспаления. Проводится УЗИ. Лечение: противомикробная, противовоспалительная терапия, улучшение уродинамики.
Для пиелонефрита туберкулезной этиологии характерны стойкий асимметричный болевой синдром, пиурия, не уменьшающаяся при лечении. Для диагностики применяется анализ мочи на БК.
Общим для гломеруло- и пиелонефрита является развитие анемии, гипертензии, исход в ХПН, иногда ОПН.
7. Воспалительные урологические заболевания.
Характеризуются наличием патологии со стороны мочевыводящих путей и отсутствием морфологических изменений почек (УЗИ, сканирование).
В настоящее время нефрологами внедряется концепция т. н. хронической болезни почек. Это наднозологическое понятие, трактуемое как повреждение почек (независимо от его природы), которое прослеживается в течение 3 месяцев и более и выявляется нарушениями структуры и /или функции почек. Появление этой концепции связано с тем, что в патогенезе, а, следовательно, и в ведении больных с различными хроническими нефрологическими заболеваниями имеется множество общих моментов, а в финале любого хронического заболевания почек рано или поздно развивается ХПН, требующая стандартизированного подхода к таким больным.
Список литературы
1. Учебник анатомии человека под ред. М. Р. Сапина. В 2-х томах. М., 1993.
2. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. Учебник. М., 1993.
3. Нормальная физиология человека. Учебник под ред. Б. И. Ткаченко. – 2005. – 928 с.
4. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник. Том 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
5. Внутренние болезни. Учебник. Том 1. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 586 с.
6. Внутренние болезни: вопросы и ответы. / Сост. И. Л. Давыдкин, В. А. Кондурцев, В. И. Купаев и др. – 2-е изд., испр. и доп. – Самара: ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, 2008. – 292 с.
7. Амбулаторная нефрология. Диагностика и лечение заболеваний, вызванных ВИЧ / И. Л. Давыдкин, А. В. Колсанов, Ю. А. Косякова и др. – Самара: ООО «Офорт», 2009. – 60 с.
8. Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000.
9. Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. С.И. Рябова. - Санкт – Петербург: СпецЛит, 2000.
10. Нефрология. Руководство. Б.И. Шулутко. - Санкт – Петербург, 2002.
11. Нефрология: Основы доказательной терапии. М.М. Батюшин. Под ред. В.П. Терентьева. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
12. Патология почек. Б.И. Шулутко. – Ленинград: Медицина, 1983.
13. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. – М.: Литера, 2006.
14. Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. Выпуск 3 / Под ред. Г.И. Гусаровой, Г.П. Котельникова, В.В. Павлова, М.А. Хуторского. – Самара, 2006. – 382 с.
15. Российский терапевтический справочник/ Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 880 с.
16. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Под ред. Л.С. Страчунского, А.В. Дехнич. – Смоленск, 2004.
17. Фармакотерапия при почечной недостаточности. Серия: Нефрологический семинар. О.Н. Мартов. Под ред. С.Г. Борового. - Санкт-Петербург, 2000.
18. Нефрология: учебное пособие / М.А. Осадчук, С. Ф. Усик, А. М. Осадчук, Е. А. Мишина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2010. – 168 с.
План занятия.
| № | Наименование этапа | Описание этапа | Цель этапа | Время в мин. |
| Самостоятельная работа студентов. | 1.Курация больных в палате, запись в истории болезни дневников, коррекция плана обследования и лечения в листах назначений, оформление медицинской документации. 2.Курация тематического больного. 1)Провести обследование по принятой схеме. 2)Поставить предварительный диагноз. 3)Выбрать ведущий (мочевой) синдром и составить схему дифференциальной диагностики. 4)Проведение дифференциальной диагностики больного с патологическим мочевым синдромом по составленной логической схеме. | Выработка умения анализа и синтеза полученных данных. | 220 (с перерывом 30 мин.) | |
| Работа с данными дополнительных методов исследования. | Работа с лабораторными и инструментальными данными, определение их места и значимости на разных этапах диагностики в зависимости от нозологической формы, включенной в логическую схему. Установка и обоснование клинического диагноза. Составление листа назначений. | Выработка умения работать с результатами дополнительного обследования. Выработка клинического мышления. | ||
| Групповой разбор. | Доклад о результатах самостоятельной работы. | Выработка аргументации своего мышления. |
Задание на дом.
Карта ООД (ориентировочная основа действия).
| № | Вопросы для самоподготовки | Истоки | Цель | Самоконтроль |
| Факторы, влияющие на состав мочи. | Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник. Том 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. | Повторить для понимания роли основных почечных структур в образовании мочи. | Рисунок схема нефрона. | |
| Лабораторная и инструментальная диагностика нефропатий. | Внутренние болезни. Учебник. Том 1. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 586 с. Нефрология. Руководство для врачей в 2-х томах под ред. И.Е. Тареевой М. Медицина 1995г. | Уметь использовать в диагностике. | Нормативы лабораторных показателей в записи. | |
| Составить логическую схему дифференциальной диагностики. | А.Л. Пелещук Н.Я. Меньман Семиотика и диагностика заболеваний почек. Киев, 1976г. Диагностика болезней внутренних органов А.Н. Окороков, М., 2001. | Умение обосновать диагноз. | Записать в тетради. |
Глоссарий
Амилоидоз – хроническое заболевание, характеризующееся отложением в тканях сложного белково-полисахаридного комплекса – амилоида, что приводит к развитию склероза и атрофии паренхимы и недостаточности функции органов.
Анурия – отсутствие выделения мочи почками, или снижение суточного диуреза менее 50 мл.
Бактериурия – появление в моче бактерий.
Гематурия – повышение количества эритроцитов в моче. Различают микрогематурию, выявляемую при микроскопическом исследовании осадка мочи, и макрогематурию, которая обнаруживается макроскопически, невооруженным глазом.
Гипостенурия – снижение плотности (удельного веса) мочи.
Гломерулонефрит - иммунопатологическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков почек с дальнейшим вовлечением в патологический процесс и других почечных структур, включая канальцы и интерстициальную ткань.
Изостенурия – постоянство удельного веса мочи.
Ишурия – затруднение оттока мочи из мочевого пузыря.
Кристаллурия – появление в моче кристаллов солей.
Лейкоцитурия – повышение количества лейкоцитов в моче. При значительном их содержании в моче, выявляемом макроскопически, речь идет о пиурии.
Нефротический синдром – синдром, характеризующийся массивной протеинурией (более 3,5 г/сут.), выраженной гипо- и диспротеинемией с уменьшением содержания альбумина и увеличением α2- и γ-глобулина, гипер- и дислипидемией с увеличением концентрации общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, выраженными отеками, рефрактерными к диуретикам, анасаркой.
Никтурия – превышение ночного диуреза над дневным.
Олигурия – снижение суточного диуреза менее 500 мл.
Острая почечная недостаточность – внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек.
Поликистоз почек – хроническое наследственное заболевание, характеризующееся замещением паренхимы обеих почек множественными кистами различной величины, приводящее к нарушению функции почек.
Полиурия – увеличение количества выделяемой за сутки мочи более 2 л.
Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (7 и более раз в сутки).
Протеинурия – повышение содержания белка в моче.
Хроническая болезнь почек - повреждение почек (независимо от его природы), которое прослеживается в течение 3 месяцев и более и выявляется нарушениями структуры и /или функции почек.
Хроническая почечная недостаточность – синдром с прогрессирующей симптоматикой, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов со стойким нарушением гомеостатической функции почек. Терминальная ХПН с развернутой клинической картиной называется уремия.
Цилиндрурия – наличие цилиндров в моче.
Составители: канд. мед. наук ассистент Т. М. Сергеева, канд. мед. наук ассистент А. В. Селезнев