Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года.
23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Анамнез жизни: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
|
№ п/п
| Дата (число, месяц, год) начала временной
нетрудоспособности
| Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
| Число дней (месяцев и
дней) временной нетрудоспособности
| Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)
25.2. № ЭЛН: ______________
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) № _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № _____ от “__”__________ 20____ г. (нужное отметить):
|
26.1. востановление нарушенных функций
| 26.1.1. |полное
| 26.1.2. частичное
| 26.1.3. положительные результаты отсутствуют
|
| 26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций
| 26.2.1. полное
| 26.2.2. частичное
| 26.2.3. положительные результаты отсутствуют
|
| _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27. Антропометрические данные и физиологические параметры:
|
| 27.1. рост: __________
| 27.2. вес: ___________
| 27.3. индекс массы тела: __________________
| 27.4. телосложение: ______________________
| 27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
| 27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
_________/__________
| 27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет):
| 27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет):
| 28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:
Жалобы:состояние на фоне начала приема дуаклира улучшилось, с начала января затрудненное дыхание, сухость во рту. В настоящий период дуаклир не принимает, отмечает улучшение состояния, стала отходить мокрота, но сохраняются приступы затрудненого дыхания.
О.С.АД 129/68 мм рт ст ЧСС 79 в мин ЧДД 18 в мин Sp O2 94%. Состояние удовлитворительное. Кожные покровы физиололгической окраски, цианоза нет. Грудная клетка эмфизианозная. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, равномерно ослаблено, хрипы свистящие сухие повсем полям. Тоны сердца приглушеные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Перефирические отеки пастозность н/конченой.
29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы:
ОАК
ОАМ
06.02.19 УЗИ органов брюшной полости, почек. ЖКБ, дифузные изменения печени. Липомптоз поджелудочной железы. Киста правой почки.
Фиброларингобронхоскопия:признаки атрофическогоэндобронхита.
ЭКГ01.02.19 синусоновый ритм с чсс 73-83 в мин ЭОС вертикальная
УЗИ брюшной полости, почек: дифузные изменения паренхимы печени____. Хронический некалькулезный холецистит. Дифузные изменения поджелудочной железы. Структурные изменения почек. Синусные кисты левой почки. Удвоение ЧЛС правой почки.
УЗИ молочных желез: состояние после оперативного и лучевого лечения правой молочной железы. Жидкостное образование в проекции п\о рубца. Диффузная фиброзная мастопатия левой молочной железы. Фиброаденома левой молочной железы?
УЗИ органов малого таза. УЗ признаки диффузной формы аденомиоза.
УЗИ органов брюшной полости и забрюхного пространства: эхографическая картина диффузных изменений поджелудочной железы по типу фиброза, удвоения ЧЛС правой почки.
МСКТ легких _средостения, костей грудной клетки: по МСКТ картине больше данных за постлучевой фиброз правого легкого. Крупнофокусная тень в правом легком. Плевро диафрагмальные спайки справа. Удлинение, уплотнение аорты. Отрицательная динамика от 27. 03. 18.
Флюрография: в пределах возрастной формы. _
хирург: _кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые теплые, периферические лимфоузлы не увеличены, живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитониальные сммптомы отрицательные, симптом поколачивания отрицательный. Перефирическая артериальная пульсация ослаблена. Вены нижних конечностей контурированы. Физиологические отправления нарушены.
Онколог: жалобы на образование правой молочной железы. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное. Чдд 18в мин.. живот мягкий безболезненный, симптомы раздражение брошены отсутствуют. Печень не увеличена, стул, диурез в норме. Правая молочная железа удалена, п.операционный рубей б/о. левая молочная железа мягкая регионарные л/узлы не увеличены.
Невролог. Жалобы на онемение в руках, зябкость рук, ног, головокружение, шаткость при ходьбе.
Об-но: Состояние удовлетворительное. В сознании, ориентирован в личности, возрасте и месте. Кожные покровы чистые. Инструкции выполняет правильно. Зрачки D=S Движения глазных яблок не ограничены. Лицо симметричное. Язык по средней линии. + рефлексы орального автоматизма, Маринеску-Радовича с 2-х сторон. Речь не нарушена. СЖР в/к D=S н/к D=S Парезов нет. Патологических стопных нет. Менингеальных знаков нет. Координаторные пробы удовлетворительно. В п Ромберга устойчив. Тазовые функции контролирует.
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
30.1. основное заболевание
30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________
_________________________________________________________________________
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).
33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
37. Санаторно-курортное лечение:
____________1 р в год в любое время года__________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
| Председатель врачебной комиссии:
|
|
| Блиновских М.В.
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
| Члены врачебной комиссии:
|
|
| Поскребышева М. Ю.
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
Назарова И. В.
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
| | | | | | | | | | | | | Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
_________________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): “___”___________ _____г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _____________________________
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ: _______________________________________
4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: __________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018) (далее - классификации и критерии): _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть)
7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_____%
7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): “___”___________ _____г.
8. Причины отказа в установлении инвалидности:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата отправки обратного талона: “___”__________20___г.
|
|
Руководитель экспертного состава Федерального бюро медико-социальной экспертизы, (главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту Российской Федерации), руководитель бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах
|
|
|
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
| | | | | | М.П.
|
Поиск по сайту:
|