Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________ 7. Дата рождения (день, месяц, год): г.; возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):_________________________________________________________________ 8. Пол (нужное отметить):_______________________________________________
8.1. мужской	8.2. женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1 гражданин Российской Федерации

9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на воинской учет	10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): 11.1. государство: ______РФ____________________________________________________ 11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________ 11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________ 11.4. район: _______________________________________________________________ 11.5. наименование населенного пункта: ___г. Челябинск_____________________________________ 11.6. улица: _______________________________________________________________ 11.7. дом (корпус, строение): _____ 11.8. квартира: ____ 12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства) 13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях		13.1.1. адрес медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания		13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________
13.3. в исправительном учреждении		13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________
13.4. иная организация		13.4.1. адрес организации ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
14. Контактная информация: 14.1. номера телефонов: ____________________________________________________ 14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________ 15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. наименование: _______________________________________________________ 16.2. серия ___________, номер ______________ 16.3. кем выдан: __________________________________________________________ 16.4. дата выдачи (день, месяц, год): “___” ___________ _____г. 17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________ 17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________ 17.2.1. наименование: _____________________________________________________ 17.2.2. серия ___________, номер ______________ 17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): “___”___________ _____г. 17.3. документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. наименование: _____________________________________________________ 17.3.2. серия ___________, номер ______________ 17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): “___”___________ _____г. 17.4. контактная информация: 17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________ 17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _ 17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. наименование: _____________________________________________________ 17.6.2. адрес: ____________________________________________________________ 17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
18.1. первично	18.2. повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. первая группа

19.1.2. вторая группа

19.1.3. третья группа

19.1.4. категория ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) “___”__________г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________

19.3.1. один год

19.3.2 два года

19.3.3. три года

19.3.4. четыре и более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________

19.4.1 общее заболевание	19.4.2. инвалидность с детства	19.4.3 профессиональное заболевание	19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма	19.4.6. заболевание получено в период военной службы	19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"		19.4.12. заболевание связан" с последствиями радиационных воздействий
19.4.13. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов	19.4.15. [заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий		19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________ 19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________ 19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): “___”____________ ____г. 19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Сведения о получении образования (при получении образования): 20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________ 20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 21.1. основная профессия (специальность, должность): ___________механик______________________________________________________________ 21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________________________ 21.3. стаж работы: _________________________________________________________ 21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.6. место работы (наименование организации): ________________________________ ___________не работает______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.7. адрес места работы: __________________________________________________ _________________________________________________________________________