Бакиев Ренат Наилевич, 17 лет.
Диагноз: Сальмонеллез, вызванный S. Enteridis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.
Куратор: студент группы 1504
Гаязов Д.Р.
Преподаватель:к.м.н. Галиева Н.В.
Казань 2011г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
ФИО: Бакиев Ренат Наилевич.
Возраст: 17 лет.
Место жительства:420000, г. Казань, Приволжский район, Олимпийская деревня, дом 19 кв. 420.
Место работы: студент 1 курса КФУ.
Дата и время начала заболевания: 24.10.2011. 8:00
Дата госпитализации: 24.10.2011. 23.44.
Диагноз направившего учреждения: Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз при поступлении: Сальмонеллез?.
II. АНАМНЕЗ.
Жалобы
На момент курации(4.11.2011г., 12-ый день болезни, 12-ый день госпитализации):
- на частый жидкий стул (до 7 раз в сутки),
- на слабость.
История настоящего заболевания
Заболевание началось 24.10.2011. в 8:00, остро, появились боли в животе, чувство тошноты. Появилась обильная многократная рвота вначале съеденной пищей, затем мутноватой жидкостью до 15-ти раз за вечер и ночь. Через 30-60 минут после первой рвоты появился жидкий стул зеленоватого цвета, зловонный, без патологических примесей (всего около 15 раз), небольшими порциями. Больной почувствовал боль сначала в эпигастральной области ноющего, сжимающего характера, затем она локализовалась в параумбиликальной области. Больной отмечал урчание и вздутие живота. Температура тела достигла 38.60 С, присутствовала выраженная слабость. Больной принял 5 таблеток активированного угля, запив около 500 мл жидкости, что не принесло облегчения. Была вызвана скорая помощь, промыт желудок, больной был доставлен 24.10.2011г. в 23:44 в Республиканскую клиническую инфекционную больницу в экстренном порядке.
Данные объективного осмотра в приемном покое: состояние средней степени тяжести за счет:
-интоксикационного синдрома, температура тела 38,50С, Ps 92 уд./в мин, АД 100/80 мм.рт.ст., сознание ясное, кожные покровы бледные, низкой влажности;
-синдрома желудочно-кишечных нарушений: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Диурез в норме, стула в приемном покое не было.
Эпидемиологический анамнез
Возникновение данного заболевания больной связывает с употреблением сырых куриных яиц, которые он поел 23.10.2011г. на ужин. На общение с подобными больными в анамнезе указаний нет.
Больной проживает в общежитии, один. Правила личной гигиены соблюдает.
Воду употребляет кипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком.
Питание домашнее.
Прививки в детстве и в школе – по возрасту.
К декретированному контингенту не принадлежит.
Перенесенные заболевания
Простудные заболевания. В анамнезе множественные травмы легкой степени тяжести. Гемотрансфузий не было.
Венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез
Аллергических реакций на лекарственные средства, пищевые продукты, запахи не отмечалось.
Семейный анамнез и наследственность
Семейный анамнез не отягащен.
История жизни больного
Родился в г. Лениногорск, в срок, от второй беременности. Условия быта и питания в детстве были удовлетворительными.
С 7 лет пошел в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
1. Жилищно-бытовой анамнез.
В настоящее время живёт в общежитии со всеми коммунальными удобствами. Питание в течение жизни полноценное, регулярное.
2. Трудовой анамнез.
Студент 1 курса КФУ.
3. Половой анамнез.
Без особенностей.
4. Вредные привычки.
Не курит.
Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики, со слов больного, не употребляет.
II. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
На 12 день заболевания(4.11.2011г.)
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,8` C.
Сознание ясное.
Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Рост 170 см, масса тела составляет 69 кг. (до заболевания 72 кг.). ИМТ 23,8 кг/м2.
Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Кожа умеренной влажности, эластичность, тургор не понижены. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая ротовой полости физиологической окраски, бледно-розового цвета. Язык бледно-розовый, влажный, без налёта.
Подкожно-жировой слой умеренно развит (толщина кожной складки у нижнего угла лопаток составляет около 1,5 см, на боковой поверхности живота на уровне пупка – 2 см). Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации так же не определяются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц удовлетворительный. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения не нарушены, в полном объеме.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудной клетки болезненность её не выявлена. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 1-1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, размером около 1.5 на 2 см, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 74 удара в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление на обеих руках 120/75 мм рт. ст.
При исследовании вен – без изменений.
Система пищеварения
Запаха изо рта нет. Видимая слизистая ротовой полости бледно-розовой окраски, миндалины нормального размера. Дёсны бледно-розового цвета.
Язык бледно-розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки выражены хорошо.
Живот симметричен. Подкожные вены не расширены. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, выпячиваний и расхождений прямых мышц живота нет, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на границе эпигастральной и мезогастральной областей на протяжении 25-30 см цилиндрической формы, диаметром 8-9 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 9 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, слабо подвижная, безболезненная, неурчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 1.5-2 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
При осмотре области печени деформации и выпячивания не наблюдаются.
Размеры печёночной тупости по Курлову: 10,5 – 9 – 8 см.
Печень пальпируется на 1,0 см ниже края правой рёберной дуги, край печени острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Деформаций и выпячиваний в области селезёнки нет. При перкуссии селезёнки по X ребру: длинник – 10 см, поперечник – 4 см. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Мочеиспускание – нормальное, моча – светло-желтого цвета.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна и не пальпируется. Нарушений роста, телосложения не выявлено. Физическое и интеллектуальное развитие соответствует возрасту.