IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.

Предварительный диагноз выставлен на основании:

-жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, рвотой, частым жидким обильным стулом зеленоватого цвета, болями в животе, вздутием живота).

-эпидемиологического анамнеза (накануне 23.10.2011г. употребление куриного яйца).

-Клинической картины:

-синдром поражения желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, болезненность в эпигастральной и околопупочной областях сжимающего, ноющего характера, болезненная пальпация этих областей, урчание, жидкий зловонный стул зеленоватого цвета, без патологических примесей до 15-ти раз, малыми порциями в первые дни болезни);

-синдром дегидратации (многократная рвота, сухой, обложенный белым налетом язык, сухие бледные кожные покровы, пониженный тургор кожи, при поступлении тахикардия, незначительная гипотония, дефицит массы тела 3 кг.);

-синдром интоксикации (гипертермия, слабость, среднетяжелое состояние больного).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Специфические методы:

- бактериологический посев биоматериала (фекалии, рвотные массы) на выделение и идентификацию чистой культуры возбудителя (сальмонеллы);

- серологический метод (метод парных сывороток);

2. Неспецифические методы:

- общий анализ крови (Er, L, лейкоформула. Hb, Tr, СОЭ, Ht)

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (АЛТ, амилаза, холестерин, глюкоза, мочевина, ПТИ);

- копрограмма (на яйца глист, простейшие, L, Er, неизмененные мышечные волокна);

- ФЭГДС

VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Бактериологический анализ от 24.10.2011.

Выделен возбудитель S. Enteridis. Б/В jena.

Общий анализ крови от 25.10.2011.

L- 7,7*10⁹/л 4,0-9,0*10⁹/л

Er-5,14*10¹²/л 4,0-5,1*10¹²/л

Hb-159г/л 130-160г/л

Tr‑252*10⁹/л 180-400*10⁹/л

Ht‑40,6% 40-48%

П-25 с-61 э-0 м-3 л-11 б-0 палочкоядерный сдвиг влево

СОЭ-4мм/ч 2-10мм/ч

ЦП-0,92 0,85-1,05

 

Общий анализ мочи от 25.10.2011.

Цвет - светло-желтый норма

Прозрачность - прозрачная норма

L- 1-2-3 в п/зр норма

Эпит.плоский 0-1-2 в п/зр норма

Ураты + + + уратурия

 

Копрограмма от 2.11.2011.

L- 15-18-20 в препарате единичные в препарате

Эпителий- 1-2 в преп. Отсутствует

Неизмененные мышечные волокна – единичные-изм. отсутствуют

Бактерии- ++ Слизь-+

Яйца глист- отрицат. Отрицат.

Простейшие- отрицат. Отрицат.

Заключение: наличие лейкоцитов и эпителия говорит о воспалительном процессе в кишечнике; наличие мышечных волокон является следствием ускоренной эвакуации пищи по ЖКТ, нарушаются протеолитические процессы из-за диареи, обнаружение слизи и бактерий в кале говорит о бактериальной этиологии заболевания.

ФЭГДС

Заключение. Гастробульбит. Катаральный рефлюкс эзофагит.

 

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

 

Сальмонеллез, вызванный S. Enteridis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.

 

Клинический диагноз выставлен на основании клинико-лабораторных данных:

-жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, рвотой, частым жидким обильным стулом зеленоватого цвета, болями в животе, вздутием живота).

-эпидемиологического анамнеза (накануне 23.10.2011г. употребление куриного яйца).

-клинической картины:

-синдром поражения желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, болезненность в эпигастральной и параумбиликальных областях сжимающего, ноющего характера, болезненная пальпация этих областей, урчание, жидкий зловонный стул зеленоватого цвета, без патологических примесей до 15-ти раз, малыми порциями в первые дни болезни);

-синдром дегидратации (многократная рвота, сухой, обложенный белым налетом язык, сухие бледные кожные покровы, пониженный тургор кожи, при поступлении тахикардия, незначительная гипотония, дефицит массы тела 3 кг.);

-синдром интоксикации (гипертермия, слабость, среднетяжелое состояние больного).

Лабораторных данных:

- при бактериологическом анализе кала обнаружен возбудитель S. Enteritidis.

в копрограмме L- 15-18-20 в препарате, эпителий 1-2 в препарате, Бактерии- ++ Слизь-+, единичные измененные мышечные волокна.

- в ОАК палочкоядерный сдвиг влево.

- по данным ФЭГДС: Гастробульбит. Катаральный рефлюкс эзофагит.

 

X. ЛЕЧЕНИЕ.

1) Госпитализация.

Показания: Сальмонеллез средней степени тяжести.

2) Режим палатный.

3) Диета №4.

Принципы: механически, химически, термически щадящая пища, 5-6 раз в сутки. Рекомендуемые продукты: обезжиренные супы, мясо паровое, вареное, белые сухари. Чаи, кисели. Исключить соленое, копченое, пряности, бобовое.

4) Медикаментозная терапия.

Этиотропная терапия: не показана.

Патогенетическая терапия: сначала промывание желудка с целью скорейшей элиминации экзотоксина из организма.

В основе патогенетической терапии- оральная регидратация, которая на I этапе направлена на восстановление имеющегося дефицита воды и электролитов, при I-II степени 15-20 мл. каждые 3-5 минут. На II этапе: компенсаторная регидратация с учетом продолжающихся потерь жидкости с желудочным и кишечным содержимым.

Rp.: «Regidroni»

D.t.d. №10 in pulveris.

S. Развести содержимое пакетика в 1000 мл. кипяченой воды. Принимать per os дробно 1,5 л. в сутки.

Регидрон предотвращает или уменьшает обезвоживание организма путем возмещения солей Na⁺ и К⁺, создает условия, ведущие к нормализации КОС.

Дезинтоксикационная терапия

Энтеросорбенты:

Rp.: Enterodesi 5,0

D.t.d. №15

S. По 5,0 3раза в день до снятия интоксикационного синдрома.

Ферментативная терапия:

Rp.: Tab. Mezymi 10000 ЕД

D.t.d. №15

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Мезим- пищеварительное ферментативное средство, восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие.

 

Для купирования диареи:

Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d. № 10

S. Принимать перед едой по 5,0 г. на прием.

 

Противорвотное средство:

Rp. Cerucali 2,0

D.t.d. №5 in amp.

S. Вводить в/м по 2,0 мл. 1 раз в день.

Противорвотный препарат. Блокатор центральных допаминовых рецепторов. Оказывает противорвотное действие и устраняет в некоторых случаях тошноту. Оказывает регулирующее и нормализующее влияние на функции ЖКТ.

Витаминотерапия:

Rp.: Compliviti

D.t.d. № 5 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды для повышения иммунитета.

Компливит- поливитаминное средство, оказывает метаболическое действие.

 

XI. ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни благоприятный, вероятность развития осложнений минимальная вследствие адекватно проведенного лечения; прогноз по заболеванию - полное выздоровление.

XII. КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ.

Критерии: не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, однократного контрольного отрицательного исследования кала.