Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.
Предварительный диагноз выставлен на основании:
-жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, рвотой, частым жидким обильным стулом зеленоватого цвета, болями в животе, вздутием живота).
-эпидемиологического анамнеза (накануне 23.10.2011г. употребление куриного яйца).
-Клинической картины:
-синдром поражения желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, болезненность в эпигастральной и околопупочной областях сжимающего, ноющего характера, болезненная пальпация этих областей, урчание, жидкий зловонный стул зеленоватого цвета, без патологических примесей до 15-ти раз, малыми порциями в первые дни болезни);
-синдром дегидратации (многократная рвота, сухой, обложенный белым налетом язык, сухие бледные кожные покровы, пониженный тургор кожи, при поступлении тахикардия, незначительная гипотония, дефицит массы тела 3 кг.);
-синдром интоксикации (гипертермия, слабость, среднетяжелое состояние больного).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Специфические методы:
- бактериологический посев биоматериала (фекалии, рвотные массы) на выделение и идентификацию чистой культуры возбудителя (сальмонеллы);
- серологический метод (метод парных сывороток);
2. Неспецифические методы:
- общий анализ крови (Er, L, лейкоформула. Hb, Tr, СОЭ, Ht)
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (АЛТ, амилаза, холестерин, глюкоза, мочевина, ПТИ);
- копрограмма (на яйца глист, простейшие, L, Er, неизмененные мышечные волокна);
- ФЭГДС
VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Бактериологический анализ от 24.10.2011.
Выделен возбудитель S. Enteridis. Б/В jena.
Общий анализ крови от 25.10.2011.
L- 7,7*109/л 4,0-9,0*109/л
Er-5,14*1012/л 4,0-5,1*1012/л
Hb-159г/л 130-160г/л
Tr‑252*109/л 180-400*109/л
Ht‑40,6% 40-48%
П-25 с-61 э-0 м-3 л-11 б-0 палочкоядерный сдвиг влево
СОЭ-4мм/ч 2-10мм/ч
ЦП-0,92 0,85-1,05
Общий анализ мочи от 25.10.2011.
Цвет - светло-желтый норма
Прозрачность - прозрачная норма
L- 1-2-3 в п/зр норма
Эпит.плоский 0-1-2 в п/зр норма
Ураты + + + уратурия
Копрограмма от 2.11.2011.
L- 15-18-20 в препарате единичные в препарате
Эпителий- 1-2 в преп. Отсутствует
Неизмененные мышечные волокна – единичные-изм. отсутствуют
Бактерии- ++ Слизь-+
Яйца глист- отрицат. Отрицат.
Простейшие- отрицат. Отрицат.
Заключение: наличие лейкоцитов и эпителия говорит о воспалительном процессе в кишечнике; наличие мышечных волокон является следствием ускоренной эвакуации пищи по ЖКТ, нарушаются протеолитические процессы из-за диареи, обнаружение слизи и бактерий в кале говорит о бактериальной этиологии заболевания.
ФЭГДС
Заключение. Гастробульбит. Катаральный рефлюкс эзофагит.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Сальмонеллез, вызванный S. Enteridis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.
Клинический диагноз выставлен на основании клинико-лабораторных данных:
-жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, рвотой, частым жидким обильным стулом зеленоватого цвета, болями в животе, вздутием живота).
-эпидемиологического анамнеза (накануне 23.10.2011г. употребление куриного яйца).
-клинической картины:
-синдром поражения желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, болезненность в эпигастральной и параумбиликальных областях сжимающего, ноющего характера, болезненная пальпация этих областей, урчание, жидкий зловонный стул зеленоватого цвета, без патологических примесей до 15-ти раз, малыми порциями в первые дни болезни);
-синдром дегидратации (многократная рвота, сухой, обложенный белым налетом язык, сухие бледные кожные покровы, пониженный тургор кожи, при поступлении тахикардия, незначительная гипотония, дефицит массы тела 3 кг.);
-синдром интоксикации (гипертермия, слабость, среднетяжелое состояние больного).
Лабораторных данных:
- при бактериологическом анализе кала обнаружен возбудитель S. Enteritidis.
в копрограмме L- 15-18-20 в препарате, эпителий 1-2 в препарате, Бактерии- ++ Слизь-+, единичные измененные мышечные волокна.
- в ОАК палочкоядерный сдвиг влево.
- по данным ФЭГДС: Гастробульбит. Катаральный рефлюкс эзофагит.
X. ЛЕЧЕНИЕ.
1) Госпитализация.
Показания: Сальмонеллез средней степени тяжести.
2) Режим палатный.
3) Диета №4.
Принципы: механически, химически, термически щадящая пища, 5-6 раз в сутки. Рекомендуемые продукты: обезжиренные супы, мясо паровое, вареное, белые сухари. Чаи, кисели. Исключить соленое, копченое, пряности, бобовое.
4) Медикаментозная терапия.
Этиотропная терапия: не показана.
Патогенетическая терапия: сначала промывание желудка с целью скорейшей элиминации экзотоксина из организма.
В основе патогенетической терапии- оральная регидратация, которая на I этапе направлена на восстановление имеющегося дефицита воды и электролитов, при I-II степени 15-20 мл. каждые 3-5 минут. На II этапе: компенсаторная регидратация с учетом продолжающихся потерь жидкости с желудочным и кишечным содержимым.
Rp.: «Regidroni»
D.t.d. №10 in pulveris.
S. Развести содержимое пакетика в 1000 мл. кипяченой воды. Принимать per os дробно 1,5 л. в сутки.
Регидрон предотвращает или уменьшает обезвоживание организма путем возмещения солей Na+ и К+, создает условия, ведущие к нормализации КОС.
Дезинтоксикационная терапия
Энтеросорбенты:
Rp.: Enterodesi 5,0
D.t.d. №15
S. По 5,0 3раза в день до снятия интоксикационного синдрома.
Ферментативная терапия:
Rp.: Tab. Mezymi 10000 ЕД
D.t.d. №15
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.
Мезим- пищеварительное ферментативное средство, восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие.
Для купирования диареи:
Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5
D.t.d. № 10
S. Принимать перед едой по 5,0 г. на прием.
Противорвотное средство:
Rp. Cerucali 2,0
D.t.d. №5 in amp.
S. Вводить в/м по 2,0 мл. 1 раз в день.
Противорвотный препарат. Блокатор центральных допаминовых рецепторов. Оказывает противорвотное действие и устраняет в некоторых случаях тошноту. Оказывает регулирующее и нормализующее влияние на функции ЖКТ.
Витаминотерапия:
Rp.: Compliviti
D.t.d. № 5 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды для повышения иммунитета.
Компливит- поливитаминное средство, оказывает метаболическое действие.
XI. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни благоприятный, вероятность развития осложнений минимальная вследствие адекватно проведенного лечения; прогноз по заболеванию - полное выздоровление.
XII. КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ.
Критерии: не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, однократного контрольного отрицательного исследования кала.