Запор и спастический колит характеризуется при микроскопии большим количеством детрита и непереваренной клетчатки. Обнаружение слизи, содержащей дистрофически измененные клеточные элементы (лейкоциты и цилиндрический эпителий), указывает на наличие воспалительного процесса.
Функциональная деятельность кишечника
Кал формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и клеточного детрита органов желудочно-кишечного тракта и других тканей (кровь, лимфоидная ткань и др.) и микрофлоры кишечника. При обычном питании у здорового человека кал содержит 75–80% воды и 20–25% плотного (сухого) остатка. У здорового человека состав каловых масс зависит от режима питания и состава пищи.
При обычном пищевом рационе состав и характер кала определяется состоянием пищеварительной системы: механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости, секреторная функция пищеварительных желез, выраженность ферментативного расщепления, степень всасывания продуктов гидролиза, перистальтика кишечника, особенности кишечного микробного пейзажа и т. д. Клиническое исследование кала позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения, а также помогает при диагностике инвазий кишечными паразитами, язвенных, воспалительных и деструктивных процессов, кишечных инфекций.
Клинический анализ кала
Клинический анализ кала включает определение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Для получения достоверного результата копрологического исследования необходимо строго соблюдать правила подготовки обследуемого, правила сбора, хранения и доставки исследуемого материала.
Подготовка больного. Исследование кала для выявления патологических состояний желудочно-кишечного тракта (кровотечения, распадающиеся опухоли, глистные инвазии, туберкулез кишечника) не требует специальной подготовки больного. Для оценки функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта (секреторная и переваривающая функции желудка, секреторная функция печени и поджелудочной железы, всасывающая и моторная функции кишечника, состояние микробного пейзажа кишечника и т. п.) необходимо соблюдение пациентом перед обследованием в течение 3–5 дней одной из следующих сбалансированных диет, содержащих определенный набор продуктов в соответствующем соотношении:
— диета Шмидта включает 1–1,5 л молока, 2–3 яйца всмятку, 125 г слабопрожаренного рубленого мяса, 200–250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Общая калорийность — 2250 кал. Данная диета является щадящей. При нормальном функционировании всех отделов пищеварительного тракта пищевые остатки в кале при микроскопическом исследовании не обнаруживаются;
— диета Певзнера включает 200 г черного и 200 г белого хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневую и рисовую каши, жареный картофель, овощи (морковь, салат, квашеную капусту), компот из сухофруктов, свежие яблоки. Калорийность до 3250 кал. Данная диета основана на принципе максимальной пищевой нагрузки на пищеварительную систему здорового человека. При микроскопическом исследовании в кале здорового человека обнаруживается большое количество неперевариваемой клетчатки и незначительное количество мышечных волокон. Диета Певзнера дает большую нагрузку пищеварительной системе и позволяет выявить даже незначительную степень недостаточности процессов пищеварения. Диетой Певзнера удобно пользоваться в поликлинических условиях, так как она наиболее полно соответствует обычному пищевому рациону здорового человека.
При запорах длительность нахождения на диете увеличивается до 5–7 дней, при склонности к диарее — сокращается до 1–2 дней. Копрологическое исследование проводят при 3-й, 4-й, 5-й дефекациях. Трехкратное исследование фекалий дает наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта. Не допускается направлять кал на исследование с целью определения функционального состояния пищеварительной системы после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (препараты белладонны, пилокарпин, слабительные средства, закрепляющие средства), изменяющих окраску кала (препараты железа, висмута, бария), после введения ректальных свечей, приема внутрь касторового или вазелинового масел. При подготовке больного для обследования на скрытое кровотечение необходимо исключить из рациона питания на 3–4 дня мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, яйца весенней кладки, препараты железа.
Правила сбора материала для исследования. Для исследования направляют свежевыделенный кал в количестве, полученном за одну дефекацию. Материал не должен содержать посторонних примесей (моча, выделения половых органов). Кал собирают в чистую широкогорлую стеклянную посуду с крышкой и сразу доставляют в лабораторию. В тех случаях, когда требуется количественный химический анализ (определение количества жира, аммиака) кал следует собирать в предварительно взвешенную посуду и взвешивать его сразу после выделения (при стоянии испаряется вода, что приводит к изменению веса материала). Если нет возможности для немедленного проведения копрологического анализа, то во избежание изменений под действием ферментов и микрофлоры материал хранится до исследования в холодильнике не более 10–12 часов от момента дефекации. Для бактериологического и паразитологического исследований используют только свежевыделенный кал. Допустимо консервирование (жидкость Шеляпиной: водный 5%-й раствор формалина и глицерина) материала для проведения исследований кала на яйца гельминтов.
Физические свойства. При исследовании физических свойств оценивают количество, консистенцию, форму, цвет и запах каловых масс. Исследуют макроскопически видимые примеси.
Количество выделяемого за сутки кала зависит от состава и количества принятой накануне пищи, может колебаться в значительных пределах. При обычном рационе, по составу приближающемуся к пробным диетам, суточное количество кала составляет 120–200 г. Количество кала сокращается при преобладании в рационе животных белков и увеличивается при преимущественно растительной диете. Увеличение суточного количества кала (полифекалия) возникает при нарушениях функционального состояния желудочно-кишечного тракта: нарушении всасывания, желчеотделения (ахилия), поражении поджелудочной железы, при энтеритах. Уменьшение суточного количества кала развивается при хронических запорах.
Консистенция и форма зависят от процентного содержания воды. В норме кал оформленный, имеет колбасовидную форму, содержит 75–80% воды. При увеличении процентного содержания воды вследствие усиления перистальтики кишечника (недостаточное всасывание воды), обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи кал становится неоформленным, кашицеобразным или жидким. Жидкий кал содержит до 90–95% воды. При постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным и может иметь вид небольших шариков — «овечий кал». При стенозе или спастическом сужении нижнего отдела сигмовидной или прямой кишки могут наблюдаться особые формы кала: «лентовидная форма», «форма карандаша».
Цвет кала у здорового человека обусловлен наличием стеркобилина и мезобилифусцина, которые образуются из билирубина желчи под влиянием кишечной микрофлоры и придают ему различные оттенки коричневого цвета. Однако цвет фекальных масс, помимо стеркобилина, определяется целым рядом факторов, таких как характер и состав пищи, наличие пищевых пигментов, прием различных лекарственных средств, наличие патологических примесей.
Запах в норме неприятный, но не резкий и обусловлен преимущественно скатолом, индолом и в меньшей степени — фенолом, орто- и паракрезолами. Эти органические соединения ароматического ряда образуются при распаде белков. Запах усиливается при преобладании в рационе продуктов, богатых белками, при поносах, при гнилостной диспепсии. Запах ослабевает при преимущественно растительной и молочной диете, при запорах, при голодании. При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах. В анализе запах кала указывают в том случае, если он резко отличается от обычного.
Макроскопически видимые примеси в кале могут быть представлены непереваренными остатками пищи, слизью, кровью, гноем, конкрементами, паразитами. В норме непереваренные остатки пищи в кале макроскопически не обнаруживаются. Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением комков непереваренной пищи — лиенторея.
Наличие непереваренных остатков мясной пищи — креаторея. Значительное содержание в кале жира — стеаторея. Слизь в избыточном количестве обнаруживается макроскопически в виде тяжей, хлопьев, плотных образований и указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника. Примесь крови в значительных количествах изменяет цвет кала, при незначительных кровотечениях примесь крови определяется при химическом исследовании.
Гной обнаруживается при язвенных процессах преимущественно в нижних отделах кишечника. Конкременты каловых масс по происхождению могут быть желчными, панкреатическими или кишечными (копролиты). Желчные камни бывают холестериновыми, известковыми, билирубиновыми, смешанными, обнаруживаются, как правило, после приступа печеночной колики.
Пакреатические камни состоят из карбоната или фосфата извести, имеют малую величину и неровную поверхность.
Копролиты — образования темно-коричневого цвета, состоят из органического ядра и наслоившихся минеральных солей (фосфаты), непереваренных остатков пищи, труднорастворимых лекарств и т. п. Выделяют ложные копролиты — уплотнившиеся в области перегибов толстой кишки каловые массы. Ложные копролиты могут достигать особо крупных размеров.
Паразиты могут быть обнаружены невооруженным глазом в виде целых особей (аскариды, власоглав, острицы), а также их фрагментов: сколексы и членики (свиной и бычий цепни, широкий лентец).
Химические свойства. При химическом исследовании кала определяют его реакцию (рН), наличие крови, стеркобилина, билирубина, а также других химических компонентов. Реакцию (рН) кала определяют при помощи универсальной лакмусовой бумаги для измерения рН от 1,0 до 10,0. Предварительно смочив дистиллированной водой, лакмусовую бумагу прикладывают к нескольким местам поверхности свежих испражнений. Результат учитывают через 2–3 минуты, сравнивая развившуюся окраску поверхности лакмусовой бумаги с контрольной шкалой. Нормальное значение рН кала 6,0–8,0.
Реакция кала преимущественно зависит от жизнедеятельности микрофлоры кишечника. При преобладании белковой пищи и активации бактерий, расщепляющих белок, образуется много аммиака, придающего калу щелочную реакцию. При углеводной диете и активации бродильной микрофлоры усиливается образование СО2 и органических кислот, дающих кислую реакцию.
Активация бродильной флоры связана с усилением перистальтики толстой кишки, что лежит в основе развития бродильной диспепсии при энтеритах. Процессы гниения усиливаются при разложении белков, выделяемых кишечной стенкой (клетки, воспалительный экссудат). Таким образом, гнилостная диспепсия чаще развивается при колитах.
Наличие крови в кале свидетельствует о патологических процессах в желудочно-кишечном тракте, сопровождающихся изъязвлением слизистой или распадом опухоли. Наиболее часто для обнаружения скрытой крови используют бензидиновую и амидопириновую пробы. Сущность этих проб состоит в том, что в кал добавляют вещество, легко отдающее кислород при взаимодействии с кровью, и вещество, изменяющее свой цвет при взаимодействии с выделяющимся кислородом.
Экспресс-метод. Сухой реактив (ортотоледин — 1 часть, виннокаменная кислота — 1 часть, перекись бария — 1 часть, ацетат кальция — 20 весовых частей) в количестве 0,3 г (на кончике ножа) помещают на белую фильтрованную бумагу и смачивают 2–3 каплями каловой эмульсии. Обнаружение через 2 минуты синего окрашивания реактива и голубого ореола вокруг порошка расценивается как положительный результат пробы. Проба обладает высокой чувствительностью, обнаруживает 4000–4500 эритроцитов в 1 мл (3–5 эритроцитов в поле зрения).
Бензидиновая проба. На предметное стекло наносят кал толстым слоем, добавляют 2–3 капли раствора бензидина в уксусной кислоте (реактив готовят ex tempore: немного бензидина на кончике ножа растворяют в 5 мл ледяной уксусной кислоты или в 50%-м растворе ее) и столько же 3%-й перекиси водорода. Перемешивают стеклянной палочкой. При положительной реакции на кровь появляется сине-зеленое окрашивание в течение 2 мин. Окрашивание, появившееся после 2 минут, не учитывается. Проба с бензидином чрезвычайно чувствительна — выявляет незначительное содержание крови (0,2%) в кале.
Амидопириновая проба. Кал разводят водой приблизительно в 10 раз. К 4 мл приготовленной эмульсии прибавляют 4 мл 5%-го спиртового раствора амидоприна и по 10–12 капель 30%-го раствора уксусной кислоты и перекиси водорода. При наличии в кале крови появляется лиловое окрашивание. Проба с амидопирином менее чувствительна и выявляет более значительное кровотечение.
В настоящее время различными фирмами предлагаются различные тест-полоски для выявления скрытой крови в кале, основанные как на химических реакциях, так и на иммунохроматографических. Последние являются наиболее специфичными, так как определяют гемоглобин при помощи моноклональных антител.
Стеркобилин образуется спонтанно из стеркобилиногена (уробилиногена) под действием света и кислорода воздуха. У здорового человека с калом выводится от 250 до 320 мг стеркобилина в сутки. Стеркобилин — основной пигмент кала, который придает ему определенную окраску. При отсутствии стеркобилина кал обесцвечивается (цвет глины). Реакцию на стеркобилин ставят при появлении у больного неокрашенного кала. Стеркобилин определяют методом с двухлористой ртутью — сулемой (проба Шмидта). 7 г сулемы растворяют в 100 мл дистиллированной воды при нагревании. После охлаждения фильтруют через бумажный фильтр (насыщенный раствор). Небольшое количество кала растирают в ступке с 3–4 мл реактива до консистенции жидкой кашицы, переливают в чашку Петри и оставляют стоять до следующего дня. В присутствии стеркобилина кал приобретает розовое окрашивание, интенсивность которого зависит от содержания пигмента.
При наличии в кале неизмененного билирубина окраска бывает зеленой за счет образования биливердина. Билирубин, попадающий в кишечник с желчью, под действием бактериальной флоры толстого кишечника полностью восстанавливается в стеркобилиноген и стеркобилин. В кале неизмененный билирубин появляется при ускоренной перистальтике. Билирубин может также появляться при дисбактериозе кишечника (после массовой антибиотикотерапии). Билирубин выявляют реактивом Фуше: 25 г трихлоруксусной кислоты, 100 мл дистиллированной воды и 10 мл 10%-го раствора хлорида железа. Ход исследования: кал растирают с водой в соотношении 1:20 и прибавляют по каплям реактив Фуше (но не больше объема разведенного кала). При наличии билирубина появляется зеленое или синее окрашивание.
Микроскопическое исследование. При микроскопическом исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищевых веществ, элементы слизистой оболочки кишок, клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, опухолевые клетки, кристаллы, яйца гельминтов, паразитирующие в кишечнике простейшие, микроорганизмы. Для полного микроскопического исследования кала готовят несколько препаратов. В большинстве случаев используют влажные нативные препараты, но иногда для изучения клеточных элементов и дифференцирования простейших готовят фиксированные окрашенные препараты. Для приготовления нативных препаратов кусочек кала помещают в фарфоровую ступку и растирают в небольшом количестве изотонического раствора до консистенции жидкой кашицы, затем приготовленную эмульсию помещают на предметные стекла.
Микроскопическое исследование кала: а) нативный препарат в норме; б) мышечные волокна разной степени переваренности; в) нейтральный жир; г) кристаллы жирных кислот и мыла; д) картофельные клетки, зерна крахмала и озофильная флора; е) перевариваемая и неперевариваемая клетчатка.
Обычно готовят четыре препарата: Нативный неокрашенный препарат. В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала. Мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, клеточные элементы, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы.
С раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды). Эмульсию готовят аналогично нативному препарату, но кал растирают не с изотоническим раствором, а с раствором Люголя двойной крепости. В этих препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также дифференцировать цисты простейших.
Третий препарат приготавливают в виде густой водной эмульсии, к которой прибавляют каплю раствора метиленового синего (0,5%-й раствор). Эти препараты позволяют обнаружить жир и продукты его расщепления.
Нативный препарат с глицерином. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Препараты накрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8х10), а затем под большим (40х10) увеличением.
Элементы пищевого происхождения. Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Он представляет собой остатки пищевых веществ микроорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Он имеет вид аморфных образований мелких размеров, преимущественно зернистой формы. По зернам детрита невозможно определить источник их образования. Детрит в большом количестве содержится в оформленном кале. Чем жиже кал, тем меньше детрита. При оформлении данных микроскопического исследования детрит не отмечают.
Слизь при микроскопическом исследовании определяют как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия. Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается. В случае оформленного кала происхождение только микроскопически обнаруживаемой слизи следует отнести к тонкому кишечнику или слепой кишке.
При кашицеобразном или жидком стуле происхождение мелких частиц слизи определить труднее, однако отсутствие одновременно видимой невооруженным глазом слизи говорит скорее против ее происхождения из толстого кишечника. Вообще чем меньше комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их выделения. Видимые невооруженным глазом комочки слизи следует подвергать микроскопическому исследованию. Комочки слизи сначала осторожно промывают в физиологическом растворе, освобождая от кала. Под малым увеличением микроскопа слизь имеет вид светлых комочков или тяжей с нечеткими, неправильными очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу.
Для отличия слизи от элементов кала можно применить окраску по Гехту: смешать перед употреблением равные объемы 1%-й нейтральной красной и 0,2%-го бриллиантового зеленого. На мазок кала наносят 1–2 капли реактива. Через несколько минут слизь окрашивается в светло-красный цвет, остальная масса — в зеленый, кроме оболочек и ядер растительных клеток, приобретающих лиловато-красную окраску.
Мышечные волокна в кале у здорового человека, находящегося на обычном рационе питания, не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных желтоватых глыбок. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве (креаторея) свидетельствует о недостаточности переваривания белковой пищи. Микроскопически различают непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и выраженной поперечной исчерченностью. Свидетельствуют о недостаточности переваривания белковой пищи в желудке.
Слабо переваренные волокна имеют цилиндрическую форму со слегка сглаженными углами. В них видна продольная, а иногда слабозаметная поперечная исчерченность. Свидетельствуют о нарушении функции поджелудочной железы. Обрывки хорошо переваренных мышечных волокон имеют вид небольших гомогенных комочков, чаще овальной формы с закругленными краями, ярко-желтого цвета. Свидетельствуют об отсутствии пептидаз, вырабатываемых в кишечнике.
Мелкие обрывки мышечных волокон, потерявших исчерченность и приобретших неправильную форму, с достоверностью определить при простой микроскопии не представляется возможным. Для выявления белкового характера таких неоформленных глыбок или частиц можно использовать простые химические пробы — биуретовую и ксантопротеиновую. При первой комочек кала размешивают на предметном стекле с 10%-м раствором едкого кали и прибавляют 1–2 капли 1%-го раствора медного купороса. Частички белка приобретают лиловое окрашивание. Для проведения ксантопротеиновой пробы кал смешивают с крепкой азотной кислотой и подогревают. Белковые частицы окрашиваются в желтый цвет.
Соединительно-тканные волокна имеют вид сероватых, преломляющих свет волокон, иногда похожих на тяжи слизи. Однако в отличие от последних они набухают под влиянием уксусной кислоты и теряют волокнистую структуру. В нормальном кале не обнаруживаются. Выявляются при нарушении желудочного пищеварения, плохом пережевывании пищи, при употреблении плохо прожаренного мяса.
Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью. Поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении пищеварения и всасывания жира. Нейтральный жир в нативных препаратах кала имеет вид бесцветных капель.
Жирные кислоты и мыла встречаются в виде глыбок, капель и кристаллов. Кристаллы имеют форму тонких игл, заостренных с двух концов, часто складываются в небольшие пучки, иногда расположены радиально, окружая венчиком глыбки жирных кислот. Обнаружение в нативном препарате бесцветных капель, глыбок и игольчатых кристаллов позволяет предположить стеаторею. Для подтверждения этого предположения препарат окрашивают суданом III.
Капли нейтральных жиров и капли жирных кислот окрашиваются в красный цвет, а кристаллы и глыбки жирных кислот и мыл не окрашиваются. Для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот проводят окраску метиленовым синим: 1 капля 0,5%-го раствора метиленового синего смешивается с 1 каплей каловой эмульсии, накрывается покровным стеклом, просматривается препарат под микроскопом. Нейтральный жир не окрашивается, капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет.
Жирные кислоты от мыл дифференцируют с помощью пробы с нагреванием. При нагревании нативного препарата до 80–900С кристаллы и глыбки жирных кислот сплавляются в капли (вновь переходящие в глыбки при охлаждении), глыбки и кристаллы мыл в капли не сплавляются. Их сплавление происходит после добавления 30%-й уксусной кислоты и последующего нагрева до кипения.
Нарушение усвоения жира связано в большинстве случаев с недостаточной активностью липазы, либо с недостаточным поступлением в кишечник желчи. Однако если жир заключен в соединительную ткань (жировая клетчатка), то для его освобождения необходимо достаточное переваривание в желудке соединительной ткани, поэтому нарушение указанного процесса тоже может привести к стеаторее. Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводного компонента пищи. Имеется два вида клетчатки: перевариваемая и неперевариваемая. Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с калом. При микроскопии нативных неокрашенных препаратов она имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок в виде толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски.
Перевариваемая клетчатка представляет собой мякотные, паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением. При микроскопии перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой нежными контурами, наличием зерен крахмала или красящих пигментов. К перевариваемой клетчатке относят крупные овальные клетки картофеля. Они выделяются в нативном препарате в виде бесцветных овалов на желтом или коричневом фоне детрита. Располагаются они либо поодиночке, либо небольшими группами по 2–3–4 клетки. Отличие их от слизи состоит в том, что очертания картофельных клеток четкие, округлые, в то время как очертания комочков слизи расплывчаты, и форма их неопределенна.
Крахмальные зерна в нативном неокрашенном препарате имеют вид овальных бесцветных образований, расположенных внеклеточно или внутри клеток перевариваемой клетчатки. Наличие крахмальных зерен лучше выявляется в препарате, окрашенном раствором Люголя. Под влиянием йода неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты его частичного расщепления — в фиолетовый (амилодекстрин) и в красно-бурый (эритродекстрин). Почти полностью переваренные зерна крахмала при этом остаются бесцветными. Обилие в кале крахмала и перевариваемой клетчатки сопровождается обычно богатой йодофильной флорой. Принадлежащие к ней микробы, питаясь за счет расщепленных ими углеводов, откладывают внутри себя гранулы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой флорой брожение углеводов приводит к образованию органических кислот, придающих калу кислую реакцию.
В норме в кале обнаруживаются только неперевариваемая клетчатка и единичные картофельные клетки, крахмал отсутствует. Наличие крахмала в кале (амилорея) свидетельствует о недостаточности пищеварения или ускоренной эвакуации пищевого химуса. Поражения поджелудочной железы, значительно отражающиеся на переваривании жиров и белков, относительно мало сказываются на усвоении крахмала, если они не сопровождаются поносами. Недостаток амилазы компенсируется амилолитическими ферментами других отделов пищеварительного тракта и бактерий.
Элементы, отделяемые стенкой кишечника, составляют вторую группу объектов микроскопического исследования. Кроме слизи, это эритроциты, лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокачественных опухолей.
Плоский эпителий, захватываемый изредка при прохождении плотных каловых масс через анальное отверстие не имеет диагностического значения. Клеточные элементы обнаруживаются в кале, содержащем слизь. При приготовлении препарата для микроскопии из кала выделяют слизистые, кровянистые комочки, промывают их изотоническим раствором и наносят на предметное стекло. Исследуют нативные препараты и препараты, окрашенные по Романовскому-Гимзе.
Клетки кишечного эпителия обычно находят вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки оказываются хорошо сохранившимися, чаще они деформированы вследствие пропитывания их мылами или начавшегося переварения. Единичные клетки кишечного эпителия можно встретить и в нормальном кале как следствие физиологического слущивания. Большие группы подобных клеток следует расценивать как признак воспаления слизистой оболочки кишечника.
Лейкоциты, располагающиеся в слизи в значительном количестве (скопление), свидетельствуют о воспалительном процессе в толстом кишечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.
Неизмененные эритроциты встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки (язвенные процессы, геморрой и т. п); при кровотечении из более высоко лежащих отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.
Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. При окраске по Романовскому-Гимзе эти клетки крупнее лейкоцитов, содержат круглое или овальное ядро и различные цитоплазматические включения. Для отличия макрофагов от цист простейших следует прибегать к окраске раствором Люголя, при которой в цистах простейших, в отличие от макрофагов, заметна темно-окрашенная оболочка.
Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в прямой кишке. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, затрудняющим их распознавание. Диагностическое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отличающихся характерным атипизмом. При подозрении на опухоль следует проводить цитологическое исследование материала, полученного при ректороманоскопии с подозрительного участка.
Кристаллические образования. Кристаллы трипельфосфатов встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных процессов. Имеют форму гробовых крышек. Оксалаты кальция обнаруживаются при употреблении в пищу большого количества овощей или при снижении кислотности желудочного сока. Имеют форму октаэдров («почтовые конверты»).
Кристаллы холестерина попадают в кишечник с желчью, диагностического значения не имеют. Представляют собой бесцветные плоские таблички в форме ромба или параллелограмма с отломленными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга.
Кристаллы Шарко-Лейдена в виде вытянутого ромба часто обнаруживаются в слизи в сочетании с эозинофилами, указывают на аллергическое воспаление кишечника, амебиаз, баллантидиаз, глистную инвазию.
Кристаллы гематоидина выявляются после кишечного кровотечения при язвенных колитах. Похожи на кристаллы билирубина, форма их также бывает игольчатой или ромбической, но цвет красновато-коричневый.