Согласно п. 3.2 СП 3.1.2.3114-13 при подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.
При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства (п. 3.3 СП
3.1.2.3114-13).
Кроме того, частью 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» установлено, что отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможен только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.
Таким образом, медицинские работники, принимающие решение о направлении ребенка на обследование к врачу-фтизиатру, должны учитывать санитарно-эпидемиологическую обстановку на территории проживания ребенка, а также состояние здоровья его окружения.
При отсутствии указанных факторов, а также соответствующих медицинских показаний, направление медицинским работником ребенка на обследование к врачу-фтизиатру необоснованно.
Хочу обратить внимание на то, что диспансерное наблюдение согласно ст. 9 Федерального закона от 18.06.2001 г. № 77-Ф «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее – Закона № 77ФЗ) и обязательное обследование и лечение согласно статье 10 Закона № 77-ФЗ применяется к больным туберкулезом. В соответствии со статьей 1 Закона № 77-ФЗ «больной туберкулезом – это больной активной формой туберкулеза», «активная форма туберкулеза – это туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований».
Согласно Федеральному закону от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (далее - Федеральный закон № 52-ФЗ):
- в организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства (статья 28, п.1).
- в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан (статья 29, п.1).
Указанные статьи Федерального закона № 52-ФЗ не требуют от родителей(законных представителей) безусловного обследования ребенка для исключения у него туберкулеза и сохраняют право родителей на отказ от противотуберкулезной помощи при отсутствии клинических показаний.
Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» утверждены порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения туберкулеза. Так, в соответствии с порядком и сроками проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования (пункт 9). Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.(пункт 4)
Все требования и порядок действий, указанные в Постановлении главного государственного санитарного врача от 22 апреля 2003 г. N 62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил» и касающиеся организации раннего выявления туберкулеза у детей, относятся к работникам медицинских учреждений и гражданам, давшим свое согласие на оказание противотуберкулезной помощи своим детям.
К здоровому ребенку обязательное обследование применяться не может, так как он не является больным туберкулезом. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109 от 21 марта 2003 г., Приложение №2, часть II, пункт 2.1. «Туберкулезная интоксикация у детей и подростков»:
1) Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
2) Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Тлимфоцитов и их функциональной активности).
3) Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
4) Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения».
Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от постановки пробы Манту, от проведения флюорографического обследования, не предусмотрены дополнительные осмотры специалистами не привитых детей, а также не предусмотрена сдача дополнительных анализов и прохождение дополнительных процедур. Ведомственные документы, противоречащие федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат. Отказ от противотуберкулезного обследования родителей является обдуманным и взвешенным решением, принятым на основании детального и всестороннего изучения вопросов, связанных с противотуберкулезной помощью, и полностью соответствует нормам действующего законодательства.
Также обращаю внимание на то, что проба Манту как метод косвенного измерения является, по мнению родителей, отказывающихся от неё, недостаточно безопасным для применения методом, метод флюорографического исследования несет лучевую нагрузку на организм ребенка и возможен только после 15 лет.
Также некоторые родители, отказываясь от постановки пробы Манту по причине наличия у детей медицинских показаний, например, когда ребенок является аллергиком (аллергия носит наследственный характер) и имеет установленный диагноз «бронхиальная астма» (атипическая). В связи с этим постановка пробы Манту может оказать повышенное и непредсказуемое влияние на его организм, в том числе связанное с ухудшением общего состояния, ослаблением иммунной системы, повышением аллергического фона, что может в свою очередь привести в обострению основного заболевания, по которому у него на сегодняшний день значительными усилиями врачей и родителей достигнута ремиссия. Также противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются: распространенные кожные заболевания, эпилепсия, острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, и проба Манту может ставиться только через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или после снятия карантина.
При отсутствии у детей клинических признаков туберкулезной интоксикации врач не может подозревать у ребенка туберкулез, а значит и требовать обязательного обследования здорового ребенка. Требование подвергнуть ребенка или его родителей флюорографическому (или рентгенографическому) обследованию вместо пробы Манту и требование посещения фтизиатра противоречат праву на отказ от медицинского вмешательства в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
При направлении на рентгенодиагностическое исследование врач также обязан указать предварительный диагноз. Об этом имеется информация в методических рекомендациях № 11-2/4-09 от 06.02.2004 г. «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований». Рекомендации по радиационной безопасности при назначении рентгенорадиологических процедур:
- в основе выполнения условий радиационной безопасности пациентов и населения при проведении медицинских рентгенодиагностических исследований лежат два основополагающих принципа радиационной безопасности: а) принцип обоснования; б) принцип оптимизации.
- при назначении рентгенодиагностических исследований лечащий врач должен:
а) обосновать проведение рентгенодиагностических исследований таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;
б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;
- при назначении рентгенодиагностических исследований лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями: а) данными клинического обследования; б) лабораторными анализами; в) историей болезни».
К тому же в Рекомендациях есть прямые указания на то, что профилактические исследования детей не проводятся: «Приложение N 2, п. 11. Рентгенологические исследования детей: Рентгенологические исследования детей до 14 лет должны проводиться с использованием методов диагностики с минимальными лучевыми нагрузками по строгим клиническим показаниям, профилактические исследования детей не проводятся».
С учетом изложенного, исходя из возраста ребенка, отсутствия у ребенка признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, состояния здоровья ребенка, его окружения, санитарно-эпидимиологической обстановки на территории проживания ребенка, невыдача врачом-фтизиатром заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулёзом и непредставление его в образовательную организацию не может служить основанием к приостановлению зачисления ребенка, последующего его недопуска после зачисления к посещению образовательной организации.
Конституция РФ – это высший закон- на основе которой формируются все дальнейшие законы.
Нарушение КС РФ – не допустимо.