Итоговое Задание для зачета по ПП
Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента.
Помните:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяют проблемы пациента:
· Нормальное дыхание
· Адекватное питание и питье
· Физиологические отправления
· Движение
· Сон
· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.
· Поддержание нормальной температуры тела
· Поддержание безопасности окружающей среды
· Общение
· Труд и отдых.
Первичный сестринский осмотр
Наименование стационара----------------------------------------------------------
Отделение-----------------------------№ палаты-------------------------------------
Дата поступления------------------------время поступления-------------------
Паспортные данные------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
Дата, год рождения---------------------------------пол----------------------------
Профессия-------------------------------должность--------------------------------
Адрес и телефон больного---------------------------------------------------------
Наличие и телефон родственников-----------------------------------------------
Наличие страховки-----------------------------------
Группа крови-------------------------------------------
Характер госпитализации (плановая, экстренная)-------------------------
Предположительный врачебный диагноз------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно и т. п.)-----------------------------
Источники информации---------------------------------------------------------
Мнение больного об исходе заболевания---------------------------------
Причина обращения----------------------------------------------------------------
Проблемы (жалобы)пациента:
----------------------------------------------------------------------------------------------
История развития проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)---------------------------------------------------------------------------------------------
Краткая история жизни:
Место рождения--------------------------------------------------------------------
Образование-------------------------------------------------------------------------
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)------------------------
С кем проживает в настоящее время----------------------------------------
Условия труда------------------------------------------------------------------
Профессиональные вредности---------------------------------------------
Отношение к интоксикациям:
1.алкоголь---------------------------------------------
2.наркотики------------------------------------------
3.табакокурение------------------------------------
4.злоупотребление кофе---------------------------
5.токсикомании---------------------------------------
6.злоупотребление лекарственными препаратами------------------------
Сексуальная жизнь (регулярность)--------------------------------------------
Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.)--------------------------------------------------------------------------
Эпидемиологический анамнез
1.туберкулёз---------------------------------------------------
2.гепатит-----------------------------------------------
3.другие инфекции--------------------------------------------------
Аллергологический анамнез:
1.непереносимость пищи-----------------------------------------------------------
2.лекарственных препаратов--------------------------------------------------------
3.другие аллергены-------------------------------------------------------------------
Гинекологический анамнез:
беременности---------------роды-------------аборты----------------
гинекологические заболевания--------------------------------------------------
Объективное обследование
1.НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
имеются ли проблемы с дыханием (да, нет)-----------------------
характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, обычное------------------------
дышит через рот или нос--------------------------одышка------------------
пользуется ли ингалятором (как часто)------------------------------------
требуется ли кислород (да, нет)--------------------------------------------
ЧДД------------------------кашель----------------------------характер мокроты:--------------------------------------------
характеристика пульса----
ритмичность----------------------------частота------------------------------
наполнение-------------------------------напряжение----------------------------
симметричность-------------------------------- дефицит пульса---------------
АД (на правой руке)------------------------------на левой----------------------
требуется ли специальное положение в постели (да, нет)------------------
2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Особенности питания --------------------------------------------------------
Регулярность приёма пищи-------------------------------------------------
аппетит--------------------------------------------
Диета-------------------------------
рост-----------------------вес------------------------
конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)--------------------
тонус мышц------------------------------------------------------------------------
осмотр кожи и слизистых:
цвет----------------------влажность----------------------------тургор---------------
слизистые полости рта и зева------------------------------------------------------
глотание (свободное, затруднено)------------------------------------
язык (чистый, обложен, сухой, влажный)-------------------------------------
запах изо рта (есть, нет)----------------------------
отёки (есть, нет)-------------------------------------
подкожно-жировой слой (выраженность)----------------------------------
пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много)-----------------------
водный баланс-----------------------------------------
имеются ли зубы (да, нет)------------------------------------------------------
имеются ли съемные зубные протезы (да, нет)--------------------------
рвота-------------------------------характер-----------------------------------
живот(мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)--------------------------------------
стул: характер---------------------------регулярность---- патологические примеси-------------------
мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, частота)---------
постоянный катетер--------------------------------------------------------------
недержание мочи----------------------------------------------------------------
недержание кала------------------------------------------------------------------
Нарушенные потребности:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
План работы медицинской сестры
Проблемы пациента
Основные
Сопутствующие.
Потенциальные
Приоритетная
Цели: краткосрочные
Долгосрочные-
Оценка состояния пациента в период лечения
День № 1 2 3 4 5
Сознание:
Положение в постели
Окраска кожных покровов:
Влажность слизистых:
Наличие отеков:
Определение массы тела:
Измерение температуры тела:
ЧДД
Пульс:
Суточный диурез
Водный баланс
Личная гигиена:
Двиг. активность:
Смена белья: самостоятельно, треб. помощь
Физиологические отправления:
Купание:
Питание:
Отдых (сон)
Эмоциональное состояние