Клиническая картина.
Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.
Клинические проявления:
· Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.
· Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы
· В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.
· Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.
Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.
Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.
Клинические проявления:
· Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.
· Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.
· На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).
· С конца второй недели жизни гематома начинает кальцифицироваться.
· При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцификации).
По размеру кровоизлияния кефалогематому делят на три степени:
I степень – кровоизлияние не более 4 см в диаметре.
II степень – кровоизлияние диаметром от 4 до 8 см.
III степень – кровоизлияние диаметром больше 8 см.
Чаще всего заболевание проходит самостоятельно и бесследно. Иногда встречаются следующие осложнения:
1)Разные виды анемии, вызванные кровопотерей (гемолитическая анемия).
2)Нагноение гематомы (проявляется покраснением кожи над кровоизлиянием и лихорадкой). Возникает вследствие повреждения кожи в области гематомы и попадания в нее инфекции.
3)Оссификация опухоли, сопровождающаяся деформацией и асимметрией черепа.
4)Желтуха – возникает при рассасывании гематомы в результате свободного проникновения билирубина в кожные покровы.
Последствиями кефалогематомы могут быть:
1)ДЦП.
2)Отставание в физическом и психическом развитии.
3)Неврологические нарушения.
Источник: https://doktordetok.ru/ostraya-neotlozhka/kefalogematoma-u-novorozhdennyih.html
Основные принципы лечения:
Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.
В случае нагноения кровоизлияния или большого размера (больше 8 см) опухоли показана пункция кефалогематомы у новорожденного. Также пункция проводится при отсутствии уменьшения опухоли в течение 10 дней.
Операцию можно проводить с 10 дня жизни ребенка. На месте гематомы удаляют волосы, обрабатывают зону антисептиком и проводят пункцию. Затем накладывают тугую повязку на 3 часа. Если операция проводится в случае нагноения гематомы, производится дренаж содержимого с последующим наложением антисептической повязки (с антибактериальными препаратами). При оссификации гематомы, для коррекции деформации черепа проводят резекцию надкостницы до собственной кости.
Источник: https://doktordetok.ru/ostraya-neotlozhka/kefalogematoma-u-novorozhdennyih.html
Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект.
Родовая травма скелета. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков.
Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.
Клинические проявления перелома ключицы:
· Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.
· Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.
· Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.
· Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.
· Крепитация и деформация ключицы при пальпации.
· Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.
Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:
· Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.
· Смещения осколков не отмечается.
· В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.
Основные принципы лечения:
· При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).
· При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.
· Динамическое наблюдение ребенка ортопедом.
Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости:
· Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.
· Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.
· Отсутствие рефлекса Моро.
· Повреждение соответствующего нерва.
Лечение ортопедическое.
Родовая травма: Повреждение печени, селезенки, глаза, лица, грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.
Клинические проявления повреждения мышц:
· В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.
· При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».
Основные принципы лечения кривошеи:
· Создание корригирующего положения головы с помощью валика или ортопедического воротника.
· Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.
· Проведение физиотерапии (электрофорез с йодистым калием).
· Комплексы массажа, ЛФК.
Повреждение внутренних органов встречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:
· Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.
· Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
· Кровоизлияния в легкие.
Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:
· Состояние тяжелое.
· Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.
· Кожные покровы становятся резко бледной окраски.
· Выражены тахикардия и тахипноэ.
Основные принципы лечения:
При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.
Раннее выявление и своевременное лечение при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.
Родовая травма периферической нервной системы
Наиболее часто встречаются паралич нервов плечевого сплетения.
Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения:
· Опущение плеча.
· Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).
· Рефлексы вялые.
· Мышечный тонус снижен.
Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.
Основные принципы лечения:
Ребенок нуждается в специализированном лечении и последующем динамическом наблюдении невропатолога.
Родовая травма центральной нервной системы
Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва:
· Веки полностью не смыкаются.
· Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.
· Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.
Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.
Внутричерепная родовая травма - (Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение-кровоизлияние в мозг, в желудочки мозга) – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.
Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:
К уже перечисленным в начале лекции факторам риска можно добавить следующие:
· Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
· Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).
Механизм патологического процесса:
Ведущая роль в возникновении повреждений ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, которая развивается в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и приводит к расстройству мозгового кровообращения плода, отеку мозговой ткани и кровоизлияниям в мозг (под действием механического фактора во время родов) с последующим вторичным деструктивным повреждением мозговых клеток и нарушением функции различных внутренних органов (появляются дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения, нарушения иммунитета).
Клиническая картина.
Выделяют четыре периода заболевания:
1. Острый период (первые 1-10 дней).
2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
3. поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).
4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).
В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:
· Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.
· Вяло сосет, плохо глотает.
· Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.
· Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.
Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:
· Монотонный «мозговой» крик.
· Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.
· Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).
· Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).
Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:
· Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».
· Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.
· Неустойчивая температура тела.
· Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.
· Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.
В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).
Период остаточных явлений (после 2-х лет): у детей часто выявляются
· Гидроцефально-гипертензионный синдром.
· Задержка речевого и умственного развития.
· Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.
· Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.
· Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
· Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.
Прогноз.
Прогноз определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, своевременностью и адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Возможно полное выздоровление ребенка, но примерно у 20-40% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, развивается неврологическая симптоматика разной степени тяжести.
Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы:
В остром периоде:
1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. В первые дни – холод к голове.
3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток, даже если кровоизлияние «не состоялось».
5. Лекарственные препараты:
· Противосудорожные: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.
· Сосудоукрепляющие: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
· Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д.
· Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
· Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.
· Симптоматические: сердечные препараты и т.д.
В раннем восстановительном периоде:
Лекарственные препараты:
· Стимулирующие трофические процессы в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.
· Ноотропные препараты: ноотропил, аминалон, пантогам, пирацетам и т.д.
· Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, стугерон, циннаризин.
В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются физиотерапия, массаж, ЛФК.
В периоде остаточных явлений – повторные курсы восстановительной терапии.
Профилактика.
1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.
2. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.
3. Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей.
4. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.
5. Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств.
Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста.
Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.
Возможные проблемы пациента:
- Нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии.
- Нарушение питания вследствие расстройства сосательного и глотательного рефлексов.
- Нарушение процессов терморегуляции (переохлаждение, перегревание).
- Нарушение двигательной активности.
- Нарушение формулы сна.
- Высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения вторичной инфекции.
- Развитие психоневрологических заболеваний: олигофрения, ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и т.д.
- Поражение опорно-двигательного аппарата: ДЦП, парезы, параличи.
- Нарушение полового развития, репродуктивной функции.
- Высокий риск инвалидизации.
- Угроза для жизни.
Возможные проблемы родителей:
- Тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка.
· Дефицит знаний о заболевании, причинах и факторах риска возникновения родовой травмы, методах лечения, осложнениях, особенностях ухода в домашних условиях и возможном прогнозе.
- Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.
- Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.
- Чувство вины перед ребенком.
- Преждевременное горевание.
- Ситуационный кризис в семье.
Сестринские вмешательства:
1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе.
2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.
3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
4. Проводить мониторинг состояния ребенка: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.
5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять То тела каждые 2 часа, проводить смену положений, туалет кожных покровов и видимых слизистых.
6. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и т.д.), выполнять назначения врача.
7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.
8. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. Кормить ребенка медленно, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение).
9. Рекомендовать регулярное проведение гигиенических и лечебных ванн (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), То воды 38-27,5о С, снижать ее на 0,5-1о С каждые 2-3 недели.
10. Рекомендовать проводить курсы массажа и гимнастики, по возможности, обучить родителей основным приемам.
11. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.
12. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, особенно с тяжелой родовой травмой, по возможности развивать его увлечения, хобби.
13. Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности.
14. Помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и т.д.
15. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям.
Контрольные вопросы:
1. Какие факторы риска способствуют развитию родовой травмы новорожденных?
2. Какие клинические признаки родовой опухоли и кефалогематомы?
3. Каков механизм развития внутричерепной родовой травмы?
4. Какие периоды выделяют в клиническом течении внутричерепной родовой травмы?
5. Какие клинические признаки внутричерепной родовой травмы в остром периоде?
6. Какой прогноз при рождении ребенка с внутричерепной родовой травмой?
7. Возможно ли прогнозировать развитие у ребенка асфиксии и внутричерепной родовой травмы до родов?
Источники информации:
· Учебник Ежовой Н.В., 2008г., стр. 180-186.
· Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 9-23.