Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и детской хирургии
История болезни
Ф.И.О. Миронов Анатолий Николаевич
Диагноз:
Основной: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.ХАН 3 ст.Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий: нет.
Выполнил студент 5 курса Липский Е.А.
Преподаватель: Ерошкин С. Н.
Витебск 2015
Паспортная часть
Ф.И.О. Миронов Анатолий Николанвич
Дата рождения: 22.01.1957 г., 57 лет
Адрес: г.Витебск, ул.Задорожная д.68
Место работы: Витебская станция сигнализации и связи,электромеханик.
Дата поступления: 21.03.15г в 8.40
Жалобы больного
На момент курации пациент жалуется на боли ипохоладение в левой стопе.
Анамнез жизни
Родился 22.01.1957г. На данный момент времени 58 лет. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 6 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В детстве болел простудными заболеваниями. Из перенесенных заболеваний:простудные. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Травм, оперативных вмешательств, гемотрансфузий не было.Наследственный анамнез не отягощён. Аллергологический анамнез не отягощён. Реакций на лекарственныепрепараты отсутствуют.Вредные привычки: отрицает.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с 20.03.15когда впервые появились болевые ощущения в области левой стопы, покраснение кожи. Повысилась температура тела до 38-39 С.С течением времени (приблизительно 1—3 ч) интенсивность боли нарастала, изменился её характер. Пациент 21.03.15 г. обратился в УЗ Витебская городская поликлиника №7, откуда был направлен в УЗ «ВГЦКБ №2» с диагнозом:ОАНК.Критическая ишемия левой стопы.
Данные объективного обследования больного
А.Общий осмотр: Общее состояние пациента удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение:нормостеническое. Рост 168 см. Вес тела 72кг.
Кожа: без изменений; цвет нормальный; кровоизлияний, высыпаний, шелушений, рубцов нет; кожные покровы чистые, сухие. Пастозности и отеков нет. Кожа эластичная.
Видимые слизистые оболочки: розовые, чистые, влажные.
Волосы: рост умеренный, по мужскому типу.
Подкожная клетчатка: развита умеренно; распределена равномерно.
Лимфатические узлы: видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Мышцы: степень развития хорошая, тонус нормальный, судорог нет, болезненности при ощупывании нет.
Б.Органы дыхания: Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 19/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких:
ПравоеЛевое
L. parasternalis
6 ребро
-
L. medioclavicularis
6 ребро
-
L. axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
L. axillaris media
8 ребро
8 ребро
L. axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
L. scapularis
10 ребро
10 ребро
L. paravertebralis
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см — левое.
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Аускультация: дыхание свободное везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
В.Органы кровообращения:
Пульс 86 уд/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А.Д. 150/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.
Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
Г.Органы пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. Живота правильной формы, симметричен, участвует в дыхании.Мягкий, безболезненный при пальпации.Симптомов раздражения брюшины нет. В правом подреберье пальпируется край печени – закруглен, безболезненный. Размеры по Курлову:9-8-7см.
Селезенка не пальпируется.
Д.Органы мочеполовой системы: пальпация почек безболезненна, мочеиспускание свободнок,безболезненное, количество мочи соответствует потребляемой жидкости. Симптом Пастернацкого. отрицательный.
Г.Нервно-психическая система: Сознание ясное. Особенностей поведения нет. Сон не нарушен. Настроение обычное. Чувствительность не изменена.
Д. Местный статус: выраженная гиперемия кожи передней поверхности правого бедра. На передней поверхности правого бедра пальпируется тромбированная вена в виде плотного болезненного тяжа.