План обследования:
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови
- Анализ крови на глюкозу
-Коагулограмма
-ЭКГ
Общий анализ крови: (27.03.15)
Эритроциты – 4,06*1012 г/л
Гемоглобин - 149г/л
Тромбоциты – 1 *1012г/л
Лейкоциты – 6,2*1012г/л
Нейтрофилы:8%
Сегментоядерные - 62%
Лимфоциты - 30%
Моноциты -1%
СОЭ - 22мм/ч
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи: (22.02.14)
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Прозрачность полная
Удельный вес - 1020
Белок - нет
Сахар – нет
Эпителиальные клетки плоские – 1-2в/з
Лейкоциты – 1-2 в/з
Заключение: без патологии
Биохимический анализ крови (27.03.15)
Билирубин — 12,7ммоль/л
Мочевина — 1,8ммоль/л
Глюкоза — 5,8 ммоль/л
Общий белок — 64 г/л
Альбумины – 43 г/л
Глобулины – 28 г/л
Креатинин – 59ммоль/л
Мочевая кислота – 0,33 ммоль/л
СПР – отр
Холестерин – 3,1ммоль/л
АЛАТ-36ед/л
АСАТ- 116ед/л
Щелочная фосфатаза – 88ед/л
Заключение: без патологии
Коагулограмма(22.02.15)
АЧТВ 32с
ПВ 0,89 с
Фибриноген 3,77г-л
МНО 1,14
Исследование крови на глюкозу. (26.03.15.)
Результаты: глюкоза 5,3 ммоль-л.
ЭКГ (27.03.15)
Результаты: Синусовы ритм, ЧСС 68 в мин. Нормальная ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Диагноз и его обоснование
На основании:
-жалоб:на боли и похолодение кожи в области левой голени.
-анамнеза заболевания:считает себя больным с 20.03.15 когда впервые появились болевые ощущения в области правого бедра, покраснение кожи. Повысилась температура тела до 38-39 С. С течением времени (приблизительно 1—3 ч) интенсивность боли нарастала, изменился её характер. Пациент 22.02.15 г. обратился в УЗ Витебская городская поликлиника №7, откуда был направлен в УЗ «ВГЦКБ №2» с диагнозом:ОАНК.Критическая ишемия левой стопы.
-данных осмотра:выраженная болезненность и похолодение левой стопы.
-данных лабораторных исследований:
Общий анализ крови: (27.03.15)
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи: (27.03.15)
Заключение: без патологии
Биохимический анализ крови (27.02.15)
Заключение: без патологии
Коагулограмма(27.03.15)
АЧТВ 32с
ПВ 0,89 с
Фибриноген 3,77г/л
МНО 1,14
ЭКГ (27.03.15)
Результаты: Синусовы ритм, ЧСС 68 в мин. Нормальная ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Можно выставить диагноз:
Д-з: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.ХАН 3ст.Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий: нет.
Лечение
Реополиглюкин 400,0 в-в
Цефтриаксон 1,0 -2 р в-в
Папаверин 2,0-2% в-м 3р
Диклофенак 3,0 в-м №6
Фраксипарин 0,4 2р
Аспикард 75 мг 1таблетка на ночь
Индапен 2,5 утром
Дневники наблюдения за больным
25.03.15г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на пастозность правой стопы. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.6 С. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 84 в минуту. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, влажные, обычной окраски. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс аритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день.
26.03.15г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.С. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 84 в минуту. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, влажные, обычной окраски. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс аритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день.
27.03.15г.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.6 С. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 84 в минуту. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, влажные, обычной окраски. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс аритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день. Отека правой стопы нет.
Прогноз и профилактика
При своевременном и полноценном лечении прогноз заболевания, как правило, благоприятный. При отказе от проведения терапии происходит дальнейшее отекание пораженных тканей, нарушение подвижности конечности и развитие хронической инфекции.
Эпикриз
Больной Миронов Анатолий Николраевич,57 лет, находится на лечении в хирургическом отделении УЗ «ВГЦКБ» с 21.03.2015 по настоящее время с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.ХАН 3ст.Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий: нет.
Обследован. В дообследовании не нуждается.
Проводится лечение: Реополиглюкин 400,0 в-вЦефтриаксон 1,0 -2 р в-вПапаверин 2,0-2% в-м 3рДиклофенак 3,0 в-м №6Фраксипарин 0,4 2рАспикард 75 мг 1таблетка на ночьИндапен 2,5 утром
После назначенного лечения отмечается положительная динамика.