Карта сестринского процесса

Наименование лечебного учреждения

_________________________________________________________________________________________________________________

 

Сестринская карта стационарного больного №____________(учебная)

Дата и время поступления________________________________­­______________________

 

Дата и время выписки____________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________

 

Отделение________________________________________палата_________________________

Переведен в отделение__________________________________________________________

 

Проведено койко-дней___________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови________Резус-принадлежность___________________________________

 

Побочное действие лекарств_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

 

1.Фамилия, имя, отчество__________________________________________

2. Пол_________________________

3. Возраст ________________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,

населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

 

 

5. Место работы, профессия или должность____________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название учебного учреждения, школы,

__________________________________________________________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности, И. О. В., да, нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной________________________________________________________

 

7. Направлен в стационар по – экстренным показаниям: да, нет через__________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

 

8. Врачебный диагноз____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Этап: Обследование (сбор данных)

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

_____________________________________________________________________________

1. Жалобы пациента:

в настоящий момент

_________________________________________________________________

1. История болезни:

Когда началась______________________________________

Как началась________________________________________

Как протекала_________________________________________

Проводимые исследования_______________________________________

___________________________________________________________________

Лечение, его эффективность______________________________________

1. История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, профвредности, окружающая среда________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции_____________________________

___________________________________________________________________

сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)___________

____________________________________________________________________

гинекологический анамнез)________________________________________

____________________________________________________________________

(начало менструаций, периодичность, беременность, обильность, длительность,

_____________________________________________________________________________

последний день)

______________________________________________________________________________

кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

аллергический анамнез:

непереносимость пищи_________________________________

непереносимость лекарств_______________________________

непереносимость бытовой химии_____________________________

особенности питания (что предпочитает)__________________________

Вредные привычки: курит ли больной (с какого возраста, сколько в день)

_______________________________________________

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус

_______________________________________________________________________________

(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус

_______________________________________________________________________________

(роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

Наследственность

______________________________________________________________________________

(наличие у кровных родственников следующих заболеваний – подчеркнуть)

II. Объективные исследования (нужное подчеркнуть).

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост
4. Вес
5. Температура
6. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни) ДА, НЕТ

отеки – ДА, НЕТ

1. Лимфоузлы (увеличены) ДА, НЕТ
2. Костно-мышечная система:

Деформация скелета ДА, НЕТ

Деформация суставов ДА, НЕТ

Атрофия мышц ДА, НЕТ

1. Дыхательная система:

Изменение голоса ДА, НЕТ

Число дыхательных движений___________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное ДА, НЕТ

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки: симметричность ДА, НЕТ

Кашель ДА, НЕТ

Мокрота ДА, НЕТ

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

Запах (специфический) ДА, НЕТ

Дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)

1. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений

Дефицит пульса

АД на двух руках: левая__________ правая______________

1. Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит – не изменен, снижен, отсутствует, повышен;

Глотание: нормальное, затруднено;

Съемные зубы, протезы – ДА, НЕТ

Язык: обложен: ДА, НЕТ

Рвота: ДА, НЕТ

Характер рвотных масс

Стул – оформлен, запор, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);

Живот обычной формы ДА, НЕТ; асимметричен ДА, НЕТ; напряжен ДА, НЕТ

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

1. Мочевыделительная система

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)

Прозрачность: ДА, НЕТ

1. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский

распределение под. Жир. Клетчатки: мужской, женский

1. Нервная система: сон – нормальный, бессонница, беспокойный, длительность

Тремор ДА, НЕТ

Нарушение походки ДА, НЕТ

Парезы, параличи ДА, нет

 

Ш. Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть)

 

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

 

 

Данные дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования с интерпретацией полученных результатов

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Обследование (на выбор)

Карта сестринского процесса

ПРОБЛЕМЫПАЦИЕНТА

Настоящие

 

Потенциальные

 

Приоритетная

 

ПЛАНИРОВАНИЕ

Цели

Краткосрочные

 

Долгосрочные

__________________________ _____________________________

№ карты № палаты

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф.И.О. больного ______________________________________________________________

 

Числа месяца

День болезни

П

АД

Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

 

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное кол-во мочи

Стул

Ванна