Сестринская карта ребенка старшего возраста
(учебная)
Отделение_________________________________________________________
№ палаты__________________________________________________________
Ф.И.О. пациента____________________________________________________
Пол_______________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Возраст____________________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________
Что посещает_______________________________________________________
Сведения о родителях (ближайших родственниках): Ф.И.О.,, возраст, место работы, должность__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата поступления___________________________________________________
Дата выписки______________________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Дата операции______________________________________________________
Вид оперативного вмешательства_____________________________________
Вид анестезии______________________________________________________
Врачебный диагноз__________________________________________________
Аллергия: нет, да, - на лекарства______________________________________
- на пищу__________________________________________
- другие факторы
Характер аллергической реакции______________________________________
Данные сестринского обследования
1.Дыхание:
Насморк: да, нет
Носовое дыхание: свободное, затруднено.
Выделения из носа: нет, есть, характер выделений (серозное, слизистое,
слизисто-гнойное, корочки).
Кашель: да, нет (сухой, надсадный, с выделением мокроты)
Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная
Отхождение мокроты: легко, затруднено
Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: да, нет
Одышка: да, нет, при физической нагрузке, в покое, инспираторная,
экспираторная, смешанная
|
|
Приступы удушья: нет да, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ
Число дыхательных движений________________________в 1 минуту
Аускультация легких: хрипы отсутствуют, определяются
Пульс: частота_________________в минуту, ритмичный, неритмичный,
напряжен, не напряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения. Отношение пульса к ЧД______________________________________________
Требуется положение с возвышенным изголовьем: да, нет
Курение: активное, пассивное, количество сигарет в день_________________
Головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое)
Боли в груди: да, нет (постоянные, приступообразные, связанные с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация)
Боли (першение) в горле: да, нет
Боли в области придаточных пазух носа: да, нет
Питание и употребление жидкости.
Питание: - диета (стол №): соблюдает, не соблюдает
- режим питания: соблюдает, не соблюдает
Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен
Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью
ложки, из поильника, через зонд, парентерально
Жевание: нарушено, не нарушено
Глотание: нарушено, не нарушено
Боли в животе, связанные с приемом пищи: нет, да
- локализация
- вид приема пищи, вызывающий боли
- время появления болей (колющие, режущие, схваткообразные, ноющие,
тупые)
- что успокаивает боли
Изжога, икота, отрыжка, тошнота: да, нет
Рвота: да, нет, характер рвотных масс_________________________________,
время появления (до еды, во время приема пищи, после еды),
|
|
частота:__________________________раз в сутки
Сухость во рту: да, нет
Жажда: да, нет, количество_______________литров в сутки
Потребность в поваренной соли:_____________ г/сутки, не ограничена
Употребление алкоголя: да, нет
Масса тела___________________________________кг (коридор №)
Рост_________________________________________см (коридор №)
Окружность головы____________________________см (коридор №)
Окружность груди_____________________________ см (коридор №)
Заключение по физическому развитию: (уровень, гармоничность)
__________________________________________________________________Дефицит массы: нет да
Избыток массы: нет, да
Физиологические отправления
Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет
Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днем, ночью, болезненное, задержка (_____________), недержание днем, ночью (_________), постоянный катетер
Цвет мочи_________________________________________________________
Суточный диурез_________________________________________мл
Отеки: да, нет, локализация
Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, локализация боли
______________________________________________
Метеоризм: да, нет
Характер стула: цвет________________________________________________
консистенция________________________________________
патологические примеси: да, нет, какие__________________
частота________________раз в день,
самостоятельная, с пособиями, болезненная дефекация
____________________________________________________
недержание кала______________________________________
хронические запоры___________________________________
Требуется: прием слабительных средств, газоотводная трубка, клизма
Двигательная активность
Режим: общий, постельный, строгий постельный
Двигательная активность: соответствует потребностям, достаточная,
|
|
чрезмерная
Движения: в полном объеме, ограничены, невозможны
Передвижение: самостоятельное, с помощью других лиц, трости, костылей,
кресла-каталки, каталки, невозможно
Положение: активное, пассивное, вынужденное
Способность сохранять: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации
положения тела, опоры для стоп)
Требуется переворачивать в постели, как часто__________________________
Сон, отдых
Сон: достаточный, недостаточный, прерывистый, спокойный, сонливость днем, бессонница ночью
Требования к постели: возвышен головной конец, частая смена белья,
клеенка
Режим дня: соблюдает, не соблюдает
Прогулки_______________________часов в день
Наличие болей: да, нет
Требуется введение обезболивающих: да,нет, наркотических, ненаркотических
Личная гигиена, способность переодеваться
Осуществляет самостоятельно, требуется помощь
Имеет одежду, соответствующую росту, сезону: да, нет
Наличие педикулеза: да, нет
Сан. обработка: проведена, не проведена
Заботится о внешнем виде: да, нет
Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное,
неудовлетворительное, налет,
изъязвления, кариес зубов,
неприятный запах изо рта
Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное,
неудовлетворительное
Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное,
неудовлетворительное
Смена нательного и постельного белья: регулярно, нерегулярно
Пролежни: нет, да
Риск развития пролежней по шкале Нортон______________баллов
Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд