ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП). ДИАГНОСТИКА:. Протокол обследования больных с ОПГ

ДИАГНОСТИКА:

Объективные клинические признаки ОПГ (при осмотре пациента офтальмологом за щелевой лампой):

- застойная инъекция глазного яблока;

- отек роговицы: роговица от полупрозрачной до диффузно мутной, оптический срез утолщен, отек и буллезные изменения эпителия;

- передняя камера мелкая/ щелевидная/ отсутствует, бомбаж радужки, на периферии – иридо-корнеальный контакт;

- зрачок неравномерно расширен (неправильный овал), на свет не реагирует;

- в случае не резко выраженного отека роговицы можно увидеть расширенные сосуды радужки и опалесценцию влаги передней камеры глаза;

- внутриглазное давление резко повышено.

Протокол обследования больных с ОПГ:

- сбор анамнеза с учетом факторов риска, обстоятельств (длительное нахождение в темной комнате, в т.ч. просмотр телевизионных программ при плохом освещении; длительная работа в вынужденном положении лицом вниз) и времени развития заболевания;

- визометрия, рефрактометрия (в случае невозможности её проведения на пострадавшем глазу из-за отека роговицы – исследование парного глаза);

- биомикроскопия;

- аппланационная тонометрия (по Маклакову или Гольдману);

- гониоскопия выполняется после купирования острого приступа или на фоне проводимой гипотензивной терапии (УПК закрыт, гониосинехии); допустимо местное применение 20% раствора глюкозы с целью восстановления прозрачности роговицы (при наличии у пациента сахарного диабета эта методика противопоказана);

- офтальмоскопия (если позволяет состояние оптических сред глаза): отек и гиперемия диска зрительного нерва, расширение сосудов сетчатки.

- обследование парного глаза является обязательным, особенно следует обращать внимание на: наличие гиперметропии, мелкой передней камеры, крупного хрусталика и узкого УПК; в случае наличия в анамнезе перенесенных ОПГ, возможно обнаружение гониосинехий и частичного закрытия УПК, секторальной атрофии радужной оболочки, неправильной форма зрачка, задних синехий, локальных помутнений в хрусталике.

Чего делать нельзя:

- инстилляция препаратов, расширяющих зрачок (мидриатиков);

-гониоскопия на пике ОПГ связана с риском развития иридо-корнеального контакта.

Дифференциальная диагностика:

- иридоциклит (смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, миоз, нормальный или пониженный офтальмотонус);

- вторичная глаукома: неоваскулярная (в анамнезе – перенесенный ишемический тромбоз вен сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, глазной ишемический синдром, объективно - новообразованные сосуды на радужке и в УПК); факотопическая (травматический вывих хрусталика в переднюю камеру глаза); факоморфическая (при набухающей катаракте с развитием относительного зрачкового блока); факолитическая (перезрелая катаракта); неопластическая (новообразование в области УПК); терминальная болящая глаукома (пациент старше 60 лет, в анамнезе - длительное течение открытоугольной глаукомы с постепенной утратой зрительных функций, объективно – УПК открыт, бомбажа радужки нет, передняя камера глаза средней глубины);

- глаукомоциклитический криз (молодой возраст пациента, высокий уровень ВГД, УПК открыт, бомбажа радужки нет, передняя камера глаза средней глубины).

ЛЕЧЕНИЕ

Местное:

- м – холиномиметики (В, 2+):«Пилокарпин» 1-2% по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 15 минут в первый час, затем – каждые 30 минут еще 2 часа, далее – ежечасно в течение последующих двух часов. В последующем препарат инстиллируют 3-4 раза в день в зависимости от степени снижения ВГД;

- бета – блокаторы (при отсутствии общих противопоказаний: брадикардии, нарушений ритма, бронхиальной астмы): 0.5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в сутки;

- иингибиторы карбоангидразы («Азопт», «Трусопт») по 1 капле 3 раза в сутки;

- глюкокортикостероиды (дексаметазон или его аналоги) в виде инстилляций 4 раза в день для уменьшения асептической реакции и защиты зрительного нерва от механического повреждения.

Системное:

- обезболивающие препараты и средства, нормализующие артериальное давление (кетаролак 30 мг внутримышечно, фуросемид 20 мг внутривенно);

- ацетазоламид («Диакарб») внутрь по 0.25 – 0.5 грамм 2- 3 раза в сутки (совместно с препаратами калия: «Аспаркам», «Панангин») (В 2+).

Если ВГД не снижается в течении 1 - 2 часов от начала терапии:

- внутрь назначают глицерол 1-2 г/кг (при ограничении потребления жидкости, с осторожностью при сахарном диабете) или 20 % маннитол 1-2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 минут.

При неэффективности проводимой терапии, стойком повышении ВГД и выраженном болевом синдроме показано применение литической смеси:

- внутримышечно вводят смесь из 1-2 мл 2.5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 2% раствора промедола.

После введения литической смеси следует соблюдать постельный режим в течении 3 - 4 часов из-за возможности развития ортостатического коллапса.

Лазерное:

Nd:YAG - лазерная иридэктомия (А, 1+) является высокоэффективным (успех в 75% случаев) патогенетически направленным методом лечения ОПГ. Для выполнения данного вмешательства необходимо наличие в кабинете щелевой лампы с лазерным офтальмологическим перфоратором. Процедура занимает несколько минут. Как правило, создаются два отверстия в прикорневой зоне радужной оболочки на 3 - 5ч и 8 - 9ч, таким образом, восстанавливается сообщение задней камеры глаза с передней, устраняется блокада УПК корнем радужки, нормализуется отток водянистой влаги, снижается ВГД.

Выполнение лазерной иридэктомии может быть затруднено из-за выраженного отека роговицы, поэтому вмешательство выполняют после достижения положительного гипотензивного эффекта проводимой медикаментозной терапии, в течение первых 4 - 48 часов от начала заболевания. Для улучшения визуализации также можно использовать дробную инстилляцию 20% раствора глюкозы – по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 5 минут в течение 30 минут (при наличии у пациента сахарного диабета эта методика противопоказана).

Дальнейшее ведение пациента:

При эффективности проводимого лечения, после купирования ОПГ, выполнения лазерной иридэктомии, нормализации офтальмотонуса и восстановления зрительных функций пациент может быть отпущен из стационара под амбулаторное наблюдение офтальмолога по месту жительства с рекомендациями (ежедневная инстилляция гипотензивных капель). Особое внимание в период динамического наблюдения следует обратить на парный глаз (контроль ВГД, оценка строения иридокорнеального угла, анализ динамики чувствительности сетчатки в центральной зоне).

При неэффективности проводимого лечения необходимо исключить закрытоугольную глаукому с витреохрусталиковым блоком, выполнив ультразвуковое исследование глазного яблока.

Прогноз: при купировании ОПГ в первые сутки прогноз в отношении восстановления зрительных функций благоприятный. После окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к офтальмологу по месту жительства с необходимыми рекомендациями, в том числе ежедневной инстилляцией гипотензивных препаратов.

Показания для госпитализации в специализированный стационар:

Если ОПГ не удается купировать в течение 12 - 24 часов показано оперативное лечение – трабекулэктомия.

Литература:

1. Guidline. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary angle closure. San Francisko: American Academy of Ophthalmology, 2010. – 29 р.

2. Glaucoma Panel, Prefferd Practice Patterns Committee. Primary angle closure. San Francisko: American Academy of Ophthalmology, 2005. – 23 р.

3. Национальное руководство по глаукоме. Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г. Щуко. М., 2011.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)