Выписка из истории стационарного больного

При поступлении: Жалобы на слабость, быстрая утомляемость, цианоз носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке, потливость, плохую прибавку в весе.

Анамнез заболевания: Ребенок болен с рождения, шум в сердце определен с роддома. В месячном возрасте осмотрен кардиологом направлен в НЦП и ДХ. По поводу данного диагноза нигде не лечились. Первично поступают на обследование и оперативное лечение в кардиохирургическое отделение НЦП и ДХ по направлению.

Анамнез жизни: 2 Ребенок от 2 беременности. Роды срочные, в срок. ВПР – 2950 гр. Рост – 50 см. В физическом развитии отстает. Профилактические прививки: в роддоме БЦЖ, гепатиты – мед.отвод. Аллергоанамнез – не отягощен. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными и кожно- венерологическими заболеваниями отрицает. Трансфузиологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: Отмечаетмя слизистое отделяемое из носа. Сухой кашель, редкий. Состояние ребенка тяжелое за счет врожденного порока сердца, стабильное. Сознание ясное. Самочувствие не страдает. Ребенок активный. Со слов мамы сон и аппетит не нарушены. Телосложение – нормостеник. Питание несколько снижено. Рост – 59 см, вес – 4,7 кг. Кожный покров чистый от сыпи, обычной окраски. В зеве спокойно. Периферические лимфаузлы не увеличены. Костно-суставная система – без особенностей. Через нос дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно – легочный звук. Аускультативно дыхание жестковатое, проводится по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Пульсация на нижних и верхних конечностях удовлетворительная. Гемодинамика стабильная. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по СКЛ. Видимой пульсации нет. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя во 2-3 межреберье, левая +0,5 см кнаружи от СКЛ, правая – 0,5 см от правого края грудины. При аускультации тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, систолический Шум в 3 точке. Живот обычной формы, не вздут. В акте дыхания участвует. Мягкий, безболезненный при пальпации. Стула на момент осмотра нет. Мочеиспускание свободное, моча светло – желтого цвета.

ЭхоКГ от 26.10.2016 г.: ВПС. ДМЖП в сочетании с клапанным стенозом ЛА.

Учитывая наличие ЦМВИ инфекции по данным ИФА и ПЦР анализов, выставленный диагноз ВУИ ЦМВИ этиологии, тяжелая форма инфекционистом, рекомендации по лечении, ребенок нуждается в препарате неоцитотект в дозировке 2мл/кг в/в капельно через инфузомат, через день в течении №5 дней.

Данные лабораторно – инструментальных обследовании:

Группа крови от 14.11.2016г: А(II) вторая, Rh(+) положительная.

ОАК от 14.11.2016 г.: Эр.-4,12 х10¹²/л., Hb-108 г/л, L-11,5 х10⁹/л, тромбоциты-573х10/9л, СОЭ-10мм/час.,

Биохимия крови от 14.11.16 г.: общий белок-60 г/л, мочевина-0,9 ммоль/л, креатинин 24,4 uмоль/л, К-5,4 ммоль/л, Na-136 ммоль/л, ЦРБ – 0,6 мг/л, Алт - 21 U/L, Аст 35 U/L, билирубин общий 11,1 мкмоль/л, амилаза - 6 U/L.

Коагулограмма от 14.11.16г.: АПТВ-28,1; МНО-1,23, ПТИ-81,91%, фибриноген А – 1,06г/л, тромбиновое время- 22,8 сек, этаноловый тест – отр.

ОАМ от 14.11.2016г.: рН -6,0, уд.вес – 1015, плоский эпителий – 2-1-3ед. в п/з, лейкоциты –5-6-7 ед. в п/з.

ЭКГ от 14.11.2016г.: Ритм синусовый, резкая тахикардия. Отклонения ЭОС вправо. Повышение электрическои активности миокарда правых отделов сердца.

ЭхоКГ от 16.11.2016г.: Ао-10мм, КДР 2,6 мм, КСР-1,3мм, ФВ – 79%, ЛА-1,38мм, ПЛА-9 мм, ЛЛА-6,3мм, МЖП – 4мм, ТЗСЛЖ-5мм, ПЖ-3,0см, СДЛА – 70мм.рт.ст. МЖП дефект -9мм под ЛА. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте. ЛА расширена. PPG АО- 7мм.рт.ст. Дуга аорты без особенности..

Заключение: ВПС. ДМЖП. Гиперволемия МКК. ВЛГ.

УЗИ ОБП от 15.11.2016 г.: Без очаговой патологией.

НСГ от 15.11.2016г.: Постгипоксического изменения головного мозга. Тонус сосудов удовлетворительный.

Невропатолог от 15.11.2016г: Перинатальное энцефалопатия гипоксического генеза.Фибрильные судороги. Рекемендовано: Фенобарбитал 0,005 х 1р.в.д.Гематилин 400мг ½ х 1р.в.д.утром. ЭЭГ.

Бак.посев от 17.11.2016 г.:мазок из носа-отрицательный,мазок из зева-Streptacoccus spp IV ст,,Staphylacoccus epidermidis I ст.

ПЦР от 18.11.2016 г.: CVM - отрицательный

ЭЭГ от 18.11.2016г.: Данные за умеренно-выраженную дисфункцию мезодиэнцефальных структур,с преобладанием активности синхронизирующих систем. Рекомендовано:ЭЭГ в динамике

ЭхоКГ от 21.11.2016г.:Ао- 11 мм, КДР 2,2 мм, КСР-1,2мм, ФВ – 70%, ЛА-1,38мм, СДПЖ – 27мм.рт.ст. МПП интактна, МЖП – 4-5мм,прикрыт створкой ТК под ЛА, градиент межжелудочковой 79 мм.рт.ст; глобальная сократимость миокарда ЛЖ хорошая, камеры сердца не расширены, жидкость в полости перикарде невизуалируется. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте.

Заключение: ВПС. ДМЖП.

ОАК от 22.11.2016 г.: Эр.-4,32 х10¹²/л., Hb-113 г/л, L-8,39 х10⁹/л, тромбоциты-439х10/9л, СОЭ-7мм/час- анемия І степени

Биохимия крови от 22.11.16 г.: общий белок-61 г/л, глюкоза – 5,8 ммол\л,мочевина-1,3 ммоль/л, креатининК-29 uмоль/л, К-4,6 ммоль/л, Na-131 ммоль/л, ЦРБ – 0,3мг/л, Алт - 21 U/L, Аст 44 U/L, билирубин общий 17,8 мкмоль/л, амилаза - 11U/L.-в пределах нормы

ОАМ от 22.11.2016г.: рН -6,0, уд.вес – 1005, плоский эпителий – 5-6-8ед. в п/з, лейкоциты –4-5-7 ед. в п/з,бактерии ++.

Пульмонолог от 22.11.2016 г.: Дз:Обструктивный бронхит, ДН 1 степени,средне-тяжолое течение. Лечение проводится по рекомендации

ПЦР от 23.11.2016 г.: CVM – положительный

Инфекционист от 23.11.2016 г.: Врожденный внутриутробный ЦМВ инфекция,тяжелое течение.Учитывая выставленный диагноз лечение по рекомендации

ЭхоКГ от 23.11.2016г.: Ао-10-11мм, КДР 2,6 мм, КСР-1,3мм, ФВ – 72%, ЛА-16мм, ЛП-17 мм, МЖП – 8,8-9мм подлегочный, PPG LV:RV = 65-70mmhg.Регургитация на ТК І,МК 0-І. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте.Дуга аорты без особенности..

ОАК от 29.11.2016 г.: Эр.-4.35 х10¹²/л., Hb-115 г/л, L-9,34 х10⁹/л, тромбоциты-387х10/9л, СОЭ-78мм/час.,

Биохимия крови от 29.11.16 г.: общий белок-60 г/л, мочевина-1,09 ммоль/л, креатинин 36,5 uмоль/л, К-5,7 ммоль/л, Na-147 ммоль/л, ЦРБ – 0,6 мг/л, Алт - 24 U/L, Аст 47 U/L, билирубин общий 17,3 мкмоль/л, амилаза - 7 U/L.

Коагулограмма от 30.11.16г.: АПТВ-29,1; МНО-1,15, ПТИ-84,4%, фибриноген А – 2,58г/л, тромбиновое время- 9,4 сек, этаноловый тест – отр.

Получал лечение: Лечение в КХО, Режим палатный, грудное вскармливание, оксалиновый мазь в нос х 3р.в.д., виферон по 150 тыс х 1р.в.д. пер орально (19дней), фуросемид 4мг х 1р.в.д. пер орально (27дней), верошпирон по 5мг х 1 р.в.д. пер орально(12дней), ингаляция с беродуалом 8кап х 3р.в.д. через небулайзер (19дней), проторгол 2% по 1кап х 3р.в.д. в нос (5дней), церулин 0,3мл х 1р.в.д. в/в (2дней), фенобарбитал 0,005 х 1р.в.д. вечером пер орально (25дней), глиатилин 400мг ½ кап х 1р.в.д. утром пер орально (25дней), неоцитотект 8мл х 1р.в.д. 2мл/час (6дней). Медавир 70мг х 3р.в.д. в/в (8дней), альдарон по 5мг х 2 р.в.д. пер орально (3дней),

Ребенок обсужден в отделении совместно с зав. отд. Батталова К.С., и.о.зам. директора по хирургии Сарсенбаевой Г.И. и врачами отделения: учитывая титры IgM CMV по анализу ИФА анализ после курса лечения неоцитотектом, ребенку оперативное лечение по поводу ВПС в острой фазе инфекционного процесса противопоказана. Нуждается в продолжении лечения по месту жительства в инфекционном отделении с контролем анализов ИФА и ПЦР на ЦМВ в динамике через 1 месяц. С учетом стабилизации гемодинамики и общего состояния на фоне проведенной терапии экстренных показаний к оперативному лечению нет.