Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта
1.2. Адрес объекта
1.3. Сведения о размещении объекта:
| – отдельно стоящее здание | этажей, | кв. м |
| – часть здания | этажей (или на | этаже), | кв. м |
– наличие прилегающего земельного участка (да, нет); кв. м
1.4. Год постройки здания, последнего капитального ремонта
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ___________,_капитального ______________
Сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование – согласно уставу, краткое наименование)
1.7. Юридический адрес организации (учреждения)
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10. Территориальная принадлежность _________________________________________1.11. Вышестоящая организация
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты
2. Характеристика деятельности организации на объекте
(по обслуживанию населения)
2.1. Сфера деятельности ________
2.2. Виды оказываемых услуг
2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т. ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
Состояние доступности объекта
Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта м
3.2.2. время движения (пешком) мин.
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути _______
3.2.4. Перекрестки: ______________________________________________________________________
3.2.5. Информация на пути следования к объекту: _________________________________________
3.2.6. Перепады высоты на пути: _________ (описать
)
Их обустройство для инвалидов на коляске: _______ (
)
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания*
| № п/п | Категория инвалидов (вид нарушения) | Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)* |
| Все категории инвалидов и МГН | ||
| в том числе инвалиды: | ||
| передвигающиеся на креслах-колясках | ||
| с нарушениями опорно-двигательного аппарата | ||
| с нарушениями зрения | ||
| с нарушениями слуха | ||
| с нарушениями умственного развития |
* Указывается один из вариантов: «А», «Б», «ДУ», «ВНД».
Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
| № п/п | Основные структурно-функциональные зоны | Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов** |
| Территория, прилегающая к зданию (участок) | ||
| Вход (входы) в здание | ||
| Путь (пути) движения внутри здания (в т. ч. пути эвакуации) | ||
| Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) | ||
| Санитарно-гигиенические помещения | ||
| Система информации и связи (на всех зонах) | ||
| Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
** Указывается: ДП-В – доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В – доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ – доступно условно, ВНД – временно недоступно.
3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ:
Управленческое решение
Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта
| № п/п | Основные структурно-функциональные зоны объекта | Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)* |
| Территория, прилегающая к зданию (участок) | ||
| Вход (входы) в здание | ||
| Путь (пути) движения внутри здания (в т. ч. пути эвакуации) | ||
| Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) | ||
| Санитарно-гигиенические помещения | ||
| Система информации на объекте (на всех зонах) | ||
| Пути движения к объекту (от остановки транспорта) | ||
| Все зоны и участки |
* Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания.
4.2. Период проведения работ
в рамках исполнения
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
Согласование
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
4.5. Информация размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта Российской Федерации дата
(наименование сайта, портала)
Особые отметки
Паспорт сформирован на основании:
| 1. Анкеты (информации об объекте) от | « | » | г. |
2. Акта обследования объекта: № акта
| от « | » | г. |
3. Решения Комиссии
| от « | » | г. |