ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ.




Переломы и вывихи позвонков, сопровождающиеся повреждением спинного мозга, относятся к тяжелейшей травме организма, часто являющейся причиной глубокой инвалидности.

2.1. Патогенез позвоночно-спинальной травмы.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет око­ло 30%, что объясняет интерес к изучению проблемы повреждений позвоночника.

Повреждения позвоночника и спинного мозга чаще всего возникают вследствие автодорожных происшествий, падения с высоты, обвалов, а также при нырянии. Они характеризуются наличием жалоб на боли в позвоночнике, снижением силы и объема движений в конечностях, изменением чувствительности ниже места повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации.

В области перелома определяется отек, резкая болезненность при пальпации остистых отростков поврежденных позвонков.

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать четыре основных механизма действия повреждающего насилия: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Каждый из этих видов приводит к определенной форме повреждения позвоночника.

Сгибательный механизм. Возникает при внезапном значительном одномоментном сгибании туловища человека. Такой механизм имеет место при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги. Ломающая сила расходуется на преодоление сопротивления разгибательных мышц и на перелом тела позвонка. Задние структуры при этом не повреждаются. Возникает типичный компрессионный клиновидный перелом тела позвонка, характерный для поясничной и нижнегрудной локализации.

Разгибательный механизм. Разгибательное насилие возникает при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника. При таком механизме задние структуры остаются неповрежденными. Обычно происходит перелом в области корней дужек. Разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника часто возникают у автомобилистов ("хлыстовая травма") и ныряльщиков, если голова в момент удара о дно реки находится в положении разгибания.

Сгибательно-вращательный механизм. При этом виде повреждения почти всегда происходит повреждение анатомических структур "заднего опорного комплекса". Если повреждаются только связки, что чаще наблюдается в шейном отделе, то возникает вывих; если одномоментно ломаются суставные отростки и передние отделы позвоночника, возникает переломовывих. Оба эти повреждения являются нестабильными. Сгибательно- вращательный механизм обычно имеет место при железнодорожных, автомобильных авариях, падении с высоты, нырянии.

Компрессионный механизм насилия заключается в том, что ломающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков, что свойственно только шейному и поясничному отделам позвоночника, тела которых в определенном положении могут располагаться строго вертикально. При этом возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка. Структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, поэтому повреждение относится к стабильным, при отсутствии значительной миграции костных отломков.

Большое значение с лечебной и прогностической точек зре­ния имеет понятие о стабильности и нестабильности позвоноч­ника. Стабильность поврежденных тел позвонков и предотвра­щение вторичного смещения при клиновидно-компрессионных и оскольчато-компрессионных переломах тел поясничных и шей­ных позвонков и некоторых видов разгибательных поврежде­ний позвоночника обеспечиваются сохранностью неповрежденных элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межо­стистые, желтые связки, сочленения суставных отростков). Не­стабильность позвоночника возникает при повреждениях, со­провождающихся нарушением целости заднего опорного ком­плекса, что наблюдается при всех видах вывихов и переломовывихах (то есть повреждениях, при которых особенно часто страдает спинной мозг). У больных с переломами, переломовывихами и вывихами шейного отдела позвоночника, перенесших острый период травмы, в дальнейшем нередко возникают вторичные смещения или увеличение первичного смещения, которое не бы­ло устранено или достаточно хорошо фиксировано, что пред­ставляет особую опасность на этом уровне позвоночника.

При компрессионных и компрессионно-оскольчатых перело­мах тел позвонков часто выявляются повреждения (размозжения) межпозвонкового хряща. Во многих случаях даже форма перело­ма определяется активной «разрывной силой» сдавленного сту­денистого ядра. При сгибательных переломах позвоночника в момент травмы может наблюдаться острая протрузия или про­лапс хряща кзади с воздействием на передние отделы спинного мозга. Иногда фрагмент межпозвонкового диска, прорвавший заднюю продольную связку, является основной причиной ком­прессии спинного мозга. При переломах с повреждением погра­ничных замыкательных пластинок элементы межпозвонкового диска внедряются между костными отломками и по механизму гидродинамического действия про­исходит разрыв тела позвонка на отдельные фрагменты.

Довольно часто наблюдается парадоксальный факт отсутст­вия корреляции между рентгенологической картиной смещений костей и неврологической патологией. Нередко при выраженной картине перелома и смещения позвонков клиника поражения спинного мозга либо отсутствует, либо выражена в незначитель­ной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии может быть симптоматика резкого повреждения спинного мозга вплоть до синдрома полного попе­речного поражения.

Возможность смещения спинного мозга в пределах резервных внутрипозвоночных ликворных и эпидуральных пространств яв­ляется причиной того, что иногда при определяемом рентгеноло­гически выраженном сужении позвоночного канала почти от­сутствует неврологическая патология или же она выражена в незначительной степени.

В тех случаях, когда на рентгенограммах не удается выявить костных повреждений, а клинически имеется выраженный син­дром повреждения спинного мозга, можно предположить, что в момент травмы возникает мгновенный подвывих позвоночника со сдавлением спинного мозга и ушибом его, но с последующим восстановлением нормальной конфигурации позвоночника. Это относится в основном к шейному его отделу.

В случае изолированного разрыва связок и диска при отсут­ствии рентгенологически выявляемой деформации позвоночного канала ушиб мозга в момент травмы в ряде случаев усугубляется временным или постоянным задним выпадением диска в про­свет канала.

Переломы позвоночника без нарушения функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Они не опасны для жизни и при правильном ле­чении часто наступает полное выздоровление.

Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спин­ного мозга являются одним из самых прогностически неблаго­приятных повреждений; их частота составляет около 25% всех переломов позвоночника.

При всех видах повреждения позвоночника (в том числе если переломы или вывихи рентгенологически не определяются) мо­гут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного пораже­ния. И хотя не удается выявить определенных закономерностей между степенью смещения позвонков и повреждением мозга, все же при более выраженном смещении со значительным суже­нием позвоночного канала частота тяжелейших, необратимых повреждений спинного мозга значительно больше, чем в тех случаях, когда это смещение выражено не резко или отсутству­ет.

При осложненных повреждениях позвоночника синдром пол­ного поперечного поражения спинного мозга встречается очень часто — приблизительно у 50% пострадавших.

Морфологические изменения спинного мозга при за­крытых повреждениях позвоночника могут быть выражены в различной степени — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального ка­нала. После закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями по­ражения спинного мозга обнаруживаются: а) поражение нейронов, очаги некроза и размягчения, набухание аксонов, дегенерация миелиновых обо­лочек; б) мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные гематомы; в) отек спинного мозга; г) повреждение корешков.

2.2. Классификация позвоночно-спинальной травмы.

Позвоночно-спинномозговая травма делится на:

1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга:

1.1. Не осложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков;

1.2. Осложненные - с нарушением функции спинного мозга или его корешков.

1.2.1. с рентгенологическими выявляемыми переломами, подвывихами вывихами тел по­звонков, разрывами связочного аппарата и дисков при наличии или отсутствии дефор­мации просвета позвоночного канала;

1.2.2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

2. Повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

3. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

В свою очередь, закрытые травмы позвоночника делятся на:

1) повреждения его связочного аппарата (дисторзии, разрывы связок);

2) переломы тел позвонков (линейные, компрессионные, оскольчатые и компрессионно-оскольчатые);

3) переломы заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных и остистых отростков);

4) вывихи и переломовывихи позвонков;

5) множественные переломы (тел, дужек, отростков одного или нескольких позвонков).

Наиболее часто встречаются множественные переломы, переломовывихи и переломы тел позвонков.

2.3. Клиника позвоночно-спинальной травмы.

Различают следующие формы травматической патологии спинного мозга и его корешков:

1) сотрясение спинного мозга; 2) ушиб спинного мозга; 3) гематомиелия; 4) сдавление с размозжением вещества спинного мозга или без него; 5) повреждение корешков спинного мозга.

Чаще встречается различное сочетание перечисленных клинических форм. Первые три формы могут наблюдаться и при отсутствии переломовывихов позвонков.

Сотрясение спинного мозга.

Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нару­шение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Характерно развитие парезов конечностей, чувствительных нарушений, задержкой мочеиспускания непосредственно после травмы. При легких формах сотрясения обратное раз­витие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели (до месяца).

Ушиб спинного мозга.

Под термином «ушиб спинного мозга» по­нимают повреждение его ткани. При этом в конечной стадии заболевания часто наблюдаются остаточные яв­ления нарушения функций мозга.

В клинической практике первоначальный период ушиба спинного мозга, характеризующийся внезапным развитием паралича, анестезии ниже места повреждения, арефлексии, острой задержки мочи обозначается терми­ном «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Спинальный шок затушевывает истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании его признаков выявляется стойкая симптоматика как следствие ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изме­нения конфигурации позвоночного канала на уровне поврежде­ния. Только в сравнительно редких случаях в последующий пе­риод наблюдается прогрессирование неврологических симпто­мов в результате отека и кровоизлияний.

При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Длительный приапизм и ранние трофические расстрой­ства, как правило, говорят о необратимом повреждении мозга. Если при клинической картине в ближайшие 48 часов не будет замечено даже незначительных признаков восстановления функции, это чаще всего свидетель­ствует о необратимости повреждения и является плохим прогно­стическим признаком.

По мере регресса проявлений спинального шока постепенно нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением классической картины центральной плегии с гиперрефлексией, пирамидным гипертонусом и патологическими рефлексами. Восстановление рефлекторной активности на­чинается значительно дистальнее уровня поражения, поднима­ясь выше вплоть до этого уровня. Однако при развитии тяжело­го урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной актив­ности может вновь смениться вялой плегией и арефлексией, напоминающей стадию спинального шока.

Ушиб спинного мозга может вызвать ограниченное или полное поперечное размозжение спинного мозга. При полном перерыве спинного мозга концы его обычно разделяются на 1-2 см. Выше и ниже повреждения отмечаются различных размеров кровоизлияния. В момент подобного повреждения спинного мозга возникает характерное ощущение отрыва нижележащей части тела. Ощущение отрыва бывает настолько реальным, что пострадавший в первый момент не верит своим глазам, видя нижнюю часть тела на месте. Вследствие полного отрыва спинного мозга утрачиваются все проводниковые функции - наступает паралич, анестезия, нарушение сфинктеров. Восстановления функций не происходит. Быстро (в течение суток) развиваются нейротрофические нарушения - тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках, появляются циститы, пиелонефриты, уросепсис.

При частичном нарушении целостности спинного мозга утраченные функции постепенно восстанавливаются полностью или частично.

Гематомиелия травматического происхождения — возникно­вение трубчатого или шаровидного кровоизлияния в серое ве­щество спинного мозга на протяжении нескольких сегментов. Гематомиелия возникает обычно при падении с высоты, после неудачного прыжка с вышки или ныряния в обмелевших водоемах.

Гематомиелия обычно наступает в результате разрыва уже измененных сосудов (на почве артериосклероза, ревматизма, сифилиса, заболевания крови и др.). Поэтому травма может быть дополнительным, вызывающим разрыв сосудов фактором. Наиболее часто кровоизлияние происходит в области шейного или поясничного утолщения. Излившаяся кровь вблизи от центрального канала, нередко раз­рушая при этом переднюю и заднюю серые спайки и распро­страняясь в передние и задние рога, вызывает сдавление прово­дящих путей в белом веществе вплоть до поражения всего поперечника спинного мозга. Постепенно кровь рассасывается, но при обширных кровоизлияниях возникает гематомиелическая полость.

Симптомы гематомиелии возни­кают почти сразу после травмы и прогрессируют на протяжении от десятков минут до нескольких часов.

Симптомокомплекс гематомиелии начинается с того, что в момент травмы возникает боль, как правило, непродолжительная и неинтенсивная. Двигательные нарушения развиваются молниеносно и в течение нескольких минут могут дойти до паралича. Одновременно нарушается чувствительность и возникают тазовые расстройства. В мышцах, которые иннервируются пораженными сегментами, развиваются вялый паралич и диссоциированные нарушения чувствительности (анестезия поверхностной при сохранении глубокой). Книзу от пораженного участка возникает центральный паралич. Так, при гематомиелии в шейном отделе наблюдается тетраплегия - периферический паралич рук и центральный - ног.

По мере рассасывания излившейся крови начинают восстанавливаться проводниковые расстройства, но сегментарные нарушения обычно полностью не восстанавливаются.

При локализации гематомиелии в шейном отделе часто на­блюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нару­шений при повреждении на уровне IV—V шейных сегментов имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы.

При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее, по выходе больного из шока.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено сместившимися телами позвонка, костными отломками, дужками, выпавшими межпозвонковыми дисками, эпи- или субдуральной гематомой, отеком или набуханием спинного мозга, всегда сопровождающего ушиб или размозжение спинного мозга. Клиническая картина зависит от уровня поражения и степени ушиба спинного мозга. Сдавление спинного мозга, даже самое незначительное, приводит к дегенеративным изменениям не только на месте приложения травмы, но и в участках по соседству, поэтому подлежит немедленному устранению, в противном случае неврологические выпадения неуклонно нарастают.

Клиническая картина спинального сдавления зависит от уровня поражения.

Верхнешейный отдел спинного мозга (I-IV шейный сегмент)- I-IV шейные позвонки: а) спастический паралич всех четырех конечностей; б) паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); в) анестезия ниже места повреждения; г) расстройства функций тазовых органов по центральному типу; д) при вовлечении стволовых отделов мозга- расстройства дыхания, глотания, гемодинамики.

Нижнешейный отдел спинного мозга (шейное утолщение- 1 грудной сегмент)- V-VII шейные позвонки: а) периферический паралич рук, центральный паралич ног; б) утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу; г) при повреждении VIII шейного и I грудного сегментов- синдром Горнера.

Грудной отдел спинного мозга: а) вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног; б) анестезия ниже места повреждения; в) расстройства функций тазовых органов по центральному типу.

Поясничное утолщение спинного мозга (I поясничный- II крестцовый сегменты спинного мозга)- X-XII грудные- I поясничный позвонок: а) периферический паралич ног; б) анестезия ниже пупартовой связки и в области промежности; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу.

Конус спинного мозга (III-IV крестцовый сегмент)- I-II поясничные позвонки: а) утрата чувствительности в области промежности; б) расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи); отсутствие параличей.

Область конского хвоста- III-V поясничные позвонки: а) периферический паралич ног; б) утрата чувствительности на ногах и в области промежности, корешковые боли в ногах; в) тазовые нарушения по периферическому типу.

Следует отметить, что перечисленная симптоматика может обнаруживаться лишь по истечении 2-3 недель после травмы, а иногда позже- по мере нивелирования спинального шока. В первые дни, независимо от уровня сдавления спинного мозга, выявляется вялый паралич конечностей, их атония, арефлексия, тазовые нарушения (обычно острая задержка мочи), анестезия ниже уровня поражения.

Повреждения спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях могут сопровождаться респираторными расстройствами вследствие нарушения иннервации мышц, участвующих в акте дыхания, а также расстройством сердечно-сосудистой деятельности. Если не принять в первые же часы эффективных мер профилактики, то быстро наступают пневмония, инфицирование мочевыводящих путей, трофические нарушения в виде пролежней, а иногда- летальный исход.

Следует помнить о возможности возникновения в 15% случаев дистантных ишемических поражений спинного мозга вследствие нарушения спинального кровообращения на отдалении от места травмы.

Если в прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночни­ка рассматривалась в основном как механическое повреждение, то в последние годы выдвигаются концепции, подчерки­вающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций. При этом вазомоторные нарушения с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной тка­ни и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхи­матозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска на­ряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлектор­ными нарушениями кровообращения в соседних или отдален­ных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, ис­ходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и воз­можность сдавления расположенной в области повреждения по­звоночника корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга. Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдения­ми, согласно которым уровень поражения спинного мозга ино­гда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне сег­ментов C7, D4, D8, LI, что объясняется существованием так на­зываемых критических зон кровоснабжения на стыке двух ар­териальных систем спинного мозга, наиболее склонных к деком­пенсации при расстройствах кровообращения.

Повреждение корешков спинного мозга. Полный разрыв корешков спинного мозга встречается редко и характеризуется выпадением функций иннервируемых мышц, анестезией в автономных зонах иннервации. Чаще наблюдается ушиб и растяжение корешков, сдавление их костными фрагментами, а также выпавшими межпозвонковыми дисками. В клинике доминирует болевой синдром. В зоне иннервации корешка определяются расстройства чувствительности по типу гипо- или гиперестезии. Сухожильные рефлексы снижены или утрачены. При повреждениях конского хвоста нередки расстройства функций тазовых органов, характерна мозаичная картина двигательных и чувствительных расстройств на нижних конечностях.

 

Диагностика позвоночно-спинальной травмы.

Обследова­ние больного с позвоночно-спинальной травмой имеет целью определение степени и характера по­ражения нервной системы, деформации позвоночника, общего со­матического состояния, исключение сопутствующих поврежде­ний конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезнен­ностью в этой области при пальпации, деформациями (напри­мер, образованием острого угла кифоза — горба при компресси­онном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины.

Основной диагностической задачей непосредственно после травмы является выявление сдавления спинного мозга, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика лечения. Это в первые часы сделать нелегко, так как неврологическая симптоматика обычно не отличается от таковой при ушибе спинного мозга. И в том и в другом случае имеет место клиника частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Поэтому необходимы дополнительные методы диагностики.

Рентгенография. Она должна проводиться с минимальной травматизацией больного, желательно передвижной рентгеноустановкой, или больной в рентгенкабинет транспортируется на кровати без дополнительного перекладывания. Отсутствие рентгенографических данных не исключает наличие компрессии спинного мозга эпи- и субдуральной гематомой или выпавшим межпозвонковым диском.

Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. Люмбальная пункция проводится всем больным с позвоночно-спинномозговой травмой. Она может быть отложена на несколько часов у больных с сочетанными повреждениями в состоянии шока. При наличии сдавления спинного мозга либо гематомиелии определяется полный или частичный блок субарахноидального пространства; в ликворе обычно- примесь крови.

Контрастные методы исследования- веноспондилография, миелография с йодсодержащими веществами могут способствовать уточнению диагноза сдавления спинного мозга и проводятся в специализированных нейрохируругических стационарах.

Магнитно-резонансная томография спинного мозга является наиболее информативным методом диагностики позвоночно-спинальной травмы. Она дает возможность оценить наличие, уровень и степень повреждения позвоночника и, главное, спинного мозга (рис. 8).

Рис. 8. МР-томограмма больного с позвоночно-спинальной травмой. Определяется перелом тела С3- позвонка с его смещением кзади и сдавлением спинного мозга.

Лечение позвоночно-спинальной травмы.

В лечебном учреждении пострадавшего с предосторожностя­ми укладывают на жесткую постель либо поверх шита помеща­ют плотный или воздушный матрац и туго натянутую без скла­док простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, об­легчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помеще­ние.

Лечение больного с позвоночно-спинальной травмой должно удовлетворять следующим требованиям:

1) устранение сдавления спинного мозга;

2) стабилизация поврежденных сегментов позвоночника во избежание вторичного повреждения спинного мозга;

3) восстановление крово- и ликворообращения спинного мозга;

4) предупреждение и лечение ранних воспалительных осложнений со стороны легких, мочевыводящих путей, трофических нарушений;

5) активная реабилитация нарушенных функций.

Сдавление спинного мозга, гематомиелия, а также нестабильные повреждения позвоночника вне зависимости от наличия неврологической симптоматики подлежат хирургическому лечению, которое должно соответствовать следующим принципам: 1) полноценная декомпрессия спинного мозга и его со­судов; 2) восстановление нормальных анатомических соотноше­ний позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оп­тимальных условий для максимально возможного восстановле­ния функции спинного мозга; 3) обеспечение надежной стабили­зации поврежденного позвоночного сегмента с целью предот­вращения вторичных смещений поврежденных позвонков.

Лечение повреждений шейного отдела спинного мозга.

В шейном отделе наиболее часто встречаются переломовывихи позвонков, которые являются причиной переднего сдавления спинного мозга.

При переломовывихах в шейном отделе позвоночника допустимо одномоментное вправление с последующей иммобилизацией торакокраниальной гипсовой повязкой либо головодержателем. Однако этот метод таит в себе серьезные опасности и требует четких навыков.

При неудавшемся закрытом вправлении показано открытое

вправление вывиха задним доступом с последующей фиксацией пораженного сегмента позвоночника металлическими конструкциями.

В случаях неудавшегося форсированного вправления переломовывиха и при подозрении на переднее сдавление спинного мозга выпавшими межпозвонковыми дисками или костными фрагментами показана передняя декомпрессия с удалением тела сломанного позвонка, фрагментов межпозвонкового диска и проведением переднего корпородеза путем замещения удаленного позвонка трансплантатом из аутокости с последующей фиксацией металлическими пластинами.

При изолированных переломах дужек шейных позвонков со смещением отломков показано выполнение ламинектомии с ревизией спинного мозга, которая должна заканчиваться задней фиксацией позвоночника за остистые отростки или дужки выше- и нижележащих позвонков.

Несколько другая тактика используется при лечении стабильных повреждений позвоночника в шейном отделе, к которым относятся неосложненные компрессионные переломы тел позвонков, не создающие грубой деформации позвоночного канала и угрозы последующего смещения с повреждением спинного мозга. В этих случаях лечение заключается в иммобилизации торакокраниальной гипсовой повязкой либо головодержателем в течение 1,5-2 месяцев.

Лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга.

Принципы лечения осложненных переломов грудных и поясничных позвонков те же, что и при повреждении шейного отдела: максимально раннее устранение сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного сегмента позвоночника до развития осложнений (пневмония, уросепсис).

При переломах заднего полукольца с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала показана экстренная ламинектомия, которая после ревизии спинного мозга должна заканчиваться фиксацией.

Ламинектомия является показанной и при осложненных компрессионных переломах и переломовывихах в грудном и поясничном отделе при наличии блока субарахноидального пространства, выявляемого при ликвородинамических пробах либо МР-томографии.

При неосложненных переломовывихах и компрессионных переломах тел позвонков лечение начинают с вытяжения. Если вправление переломовывиха методом вытяжения не удается, то предпринимается открытое вправление с ламинектомией, ревизией спинного мозга и последующей фиксацией металлическими пластинами или костными аллотрансплантатами в положении гиперлордоза.

При "взрывных" переломах тел позвонков со смещением отломков и внедрением их в просвет позвоночного канала возникают показания к резекции тела позвонка и переднему корпородезу. Эти операции весьма травматичны и могут быть выполнены только в специализированных центрах.

Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы.

Лечение в остром периоде направлено на выведение больного

из шока, предупреждение и лечение расстройств дыхания, воспалительных осложнений со стороны легких и мочевыводящих путей, трофических нарушений.

При развитии травматического шока, который особенно часто встречается при сочетанной травме, показан весь известный комплекс противошоковой терапии, включая трансфузию крови и кровезамещающих растворов. Обеспечивается адекватное дыхание с ликвидацией окклюзии дыхательных путей с применением, по показаниям, трахеостомии и искусственной вентиляции легких.

С первого дня применяется комплекс дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, УФО на грудную клетку. Назначаются средства, уменьшающие отек спинного мозга (диуретики, эуфиллин, глюкокортикостероиды). Эти препараты вводятся в течение первых 10-12 суток после травмы. С целью профилактики воспалительных осложнений превентивно назначаются антибиотики. Показано использование дезагрегантов и антиагрегантов с целью улучшения микроциркуляторных процессов в спинном мозге.

С первых часов необходимо вести активную профилактику пролежней и порочных положений конечностей.

Через 1-2 недели после травмы приступают к активной восстановительной терапии. Тренируются мышцы с сохраненной иннервацией, в паретичных конечностях применяются пассивные упражнения.

Из медикаментозных средств назначается прозерин, оксазил, дибазол внутримышечно в течение 10 дней. Через 2-3 недели начинают рассасывающую терапию: алоэ, лидаза, стекловидное тело.

Целесообразны препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы в нервных клетках: церебролизин, аминалон, витамины группы "В". С целью уменьшения спастических явлений в ногах рекомендуется придать больному удобное положение с легким сгибанием в коленных суставах, полезны общие теплые ванны. Из медикаментозных средств назначают мидокалм, баклофен.

Одним из наиболее частых угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря. Для срочного опорожнения его применяют периодическую или постоянную катетеризацию (мягким катетером Фолея).

Несмотря на опасность повторной катетеризации в течение ряда дней из-за возможности внесения вторичной инфекции, этот способ все же наиболее распространен. Частую катетериза­цию желательно применять только в течение относительно ко­роткого периода, заменяя ее, как только представится воз­можность, более рациональной методикой выведения мочи — соединением катетера с системой Монро. Хотя система Монро не предупреждает инфицирования мочевыводящих пу­тей, однако она задерживает его раз­витие, уменьшает проявления и обеспечивает восстановле­ние мочеиспускания по так называемому автоматическому ти­пу.

Важнейшей задачей лечения больных с позвоночно-спинальной травмой является борьба с пролежнями. Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена ин­нервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга.

В предупреждении пролежней, которые иногда развиваются в течение первых нескольких дней, особое значение имеют ме­роприятия, способствующие уменьшению давления на участки, наиболее опасные в отношении развития пролежней (лопатки, крестец, пятки).

В лечении уже развившихся пролежней необходимо использование некрэктомии заведомо нежизнеспособных тканей, с последующими перевязками с использованием антисептических растворов (фурацилин, перекись водорода) и средств, способствующих регенерации (мази “Солкосерил”, “Левомеколь”, “Актовегин”).

Через 4-6 месяцев больным рекомендуют санаторно-курортное лечение в спе­циализированных санаториях и центрах для спинальных больных. Пре­пятствием для направления на курорты являются обширные пролежни, воспалительные осложнения, инфекция мочевыводящих путей, которые следует лечить в стационаре.

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Биомеханика черепно-мозговой травмы (стр. 6).

2. Классификация черепно-мозговой травмы (стр. 7).

3. Клиника, диагностика и лечение сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (стр. 9-13).

4. Особенности черепно-мозговой травмы детского возраста (стр. 11).

5. Клиника, диагностика и лечение ушиба головного мозга средней степени тяжести (стр. 14-16).

6. Клиника, диагностика и лечение тяжелого ушиба головного мозга (стр. 17-27).

7. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга острой внутричерепной гематомой (стр. 27-29).

8. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга подострой и хронической внутричерепной гематомой (стр. 29-31).

9. Особенности клинической картины и лечения диффузного аксонального повреждения (стр. 36-38) .

10. Осложнения черепно-мозговой травмы (стр. 38).

11. Патогенез неврологических расстройств при позвоночно-спинальной травме (стр. 40-44).

12. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга (стр. 45-46).

13. Клиника, диагностика и лечение сотрясения, ушиба спинного мозга, травматической гематомиелии и повреждения корешков конского хвоста (стр. 46-49).

14. Клиника, диагностика и дифференцированное лечение сдавления спинного мозга (стр. 50-58).

15. Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы (стр. 56-59.)

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.





©2015-2017 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!