ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ И ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНАЯ
ТРАВМА
(издание второе, дополненное)
Киров, 2005
УДК – 616.83-089-083.98
Печатается по решению Центрального методического Совета и Редакционно-издательского Совета Кировской государственной медицинской академии от
«20 » «ноября» 2003 г. (протокол № 2).
Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (протокол УМО-5 от 14.01.05)
Черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Сост. Ю.В. Кислицын.– Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2005.- 76 с.
Учебное пособие посвящено проблеме оценки уровня сознания, а также базисным вопросам диагностики и лечения черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы. Необходимость специального освещения этих вопросов продиктована их высокой медицинской и социальной значимостью, требованием унификации оценки тяжести состояния нейротравматологических больных. Рекомендации предназначены для студентов медицинских институтов при изучении соответствующих разделов учебной программы.
Рецензенты заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор И.Е. Повереннова; заведующий кафедрой детской неврологии и нейрохирургии Пермской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Кравцов.
Ó Кислицын Ю.В.- Киров, 2005.
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Предисловие…………………………………………………………………………4
Методические указания……………………………………………………………..5
1. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы …..……………………………………………………………..6
1.1. Эпидемиология черепно-мозговой травмы…………………………………..6
1.2. Патогенез черепно-мозговой травмы.……………………………………...6
1.3. Классификация черепно-мозговой травмы………………………………...8
1.4. Клиническая картина, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы……………………………………………………………………………..9
1.4.1. Сотрясение головного мозга..…………………………………………..9
1.4.2. Ушиб головного мозга легкой степени……………………………….10
1.4.3. Ушиб головного мозга средней степени тяжести……………………14
1.4.4. Тяжелая черепно-мозговая травма……………………………………17
1.5. Осложнения черепно-мозговой травмы…………………………………….39
2. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение позвоночно-спинальной травмы..………………………………………………………………40
2.1. Патогенез позвоночно-спинальной травмы………………………………...40
2.2. Классификация позвоночно-спинальной травмы………………………...45
2.3. Клиника, диагностика и лечение позвоночно-спинальной травмы……..46
3. Контрольные вопросы…………………………………………………………. 60
4. Тестовые задания………………………………………………………………..61
5. Ситуационные задачи………………………………………………………....68
6. Заключение…………………………………………………………………….72
7. Приложение.…………………………………………………………………...74
6.1. Сокращения, условные обозначения………………………………………….74
6.2. Список литературы…………………………………………………………….74
Предисловие.
Травматические повреждения головного и спинного мозга являются актуальной проблемой современной медицины в силу своей высокой распространенности (согласно мировой статистики- 4-6 случаев на 1000 населения), а также высоким процентом инвалидизации и смертности нейротравматологических больных, особенно при неадекватном лечении. Статистика нейротравмы последних лет в нашей стране позволила говорить об «эпидемии травматизма». На фоне увеличивающейся частоты травматического повреждения головного и спинного мозга ему, наряду с мужчинами, все больше подвергаются дети, женщины и пожилые люди.
В этой связи, вопросы своевременной диагностики и оптимального лечения больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой приобретают первостепенное значение. Существует прямая зависимость между сроками и качеством оказания медицинской помощи и результатами лечения больных с повреждениями головного и спинного мозга.
Учитывая важность данных вопросов, оправдан интерес к их углубленному изучению уже на стадии обучения в медицинском вузе.
около 40 % всех травматических повреждений человека, при этом среди сочетанных травм на ее долю приходится около 80%. В России черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется у 4 человек из 1000 населения. Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста
В структуре черепно-мозгового травматизма в России преобладает бытовой (40—60 %). Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45 %), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм (20—30 %), половина которого приходится на автодорожную травму. На долю производственного травматизма приходится 4—12 %, спортивного — 1,5—2 %.
Методические указания.
Тема «Черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма» является составной частью курса «Неврология и нейрохирургия», который предусматривает изучение топической диагностики и заболеваний нервной системы в объеме 187 учебных часов, из которых на лекционно-семинарские занятия отведено 125, а на самостоятельную работу студентов- 62 учебных часа.
Продолжительность изучения непосредственно черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы в структуре курса неврологии и нейрохирургии составляет 12 часов, из которых 4 часа- лекции, 4 часа- семинарские занятия, 4 часа- самостоятельная работа студентов (1 час- аудиторная работа, 3 часа- внеаудиторная). Изучение темы предусмотрено в VIII семестре. Целью изучения темы является формирование у студентов теоретических знаний и практических навыков лечения больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой.
Аудиторная самостоятельная работа студентов представляет собой микрокурацию больных с травматическими повреждениями центральной нервной системы, а также просмотр видео- и CD- фильмов, затрагивающих вопросы клиники, диагностики, лечения (в том числе техники нейрохирургических операций) черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы. Кроме того, необходимым условием аудиторной самостоятельной работы студентов является просмотр компьютерных и магниторезонансных томограмм больных с повреждениями нервной системы. Необходимые технические средства обучения: видеомагнитофон, телевизор, персональный компьютер, оверхед.
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов заключается, помимо изучения теоретического материала, в решении ситуационных задач и тестовых заданий множественного, расширенного выбора и тестов соответствия. Для этого необходим сборник тестовых заданий по неврологии и нейрохирургии, в котором представлены задания по черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травме.
Основой для успешного изучения и освоения материала, представленного в учебном пособии, являются знания по анатомии, физиологии, патологической физиологии центральной нервной системы, фармакологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, топической диагностике повреждений нервной системы.
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.
1.1. Эпидемиология черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет около 40 % всех травматических повреждений человека, при этом среди сочетанных травм на ее долю приходится около 80%. В России черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется у 4 человек из 1000 населения. Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста. Статистика ЧМТ последних лет в нашей стране позволила говорить об «эпидемии травматизма». На фоне увеличивающейся частоты травматического повреждения головного мозга ему, наряду с мужчинами, все больше подвергаются дети, женщины и пожилые люди.
В структуре черепно-мозгового травматизма в России преобладает бытовой (40—60 %). Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45 %), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм (20—30 %), половина которого приходится на автодорожную травму. На долю производственного травматизма приходится 4—12 %, спортивного — 1,5—2 %.
1.2. Патогенез ЧМТ. М ожно выделить несколько основных механизмов:
- Прямой удар — является воздействием на неподвижный мозг.
Наиболее частая локализация повреждения — лобные и височные доли головного мозга. При данном механизме обычно формируются ушибы головного мозга и острые субдуральные гематомы.
- Противоудар — это ушиб головного мозга о костные и оболочечные внутричерепные образования, вследствие его инерционного смещения в полости черепа в противоположную от места приложения силы сторону.
Наиболее типичная локализация повреждения при данном механизме — лобные, височные, затылочные доли мозга у верхних краев мозговых извилин с различной степенью распространения в подлежащее белое вещество.
- Поражение глубинных структур (белого вещества) возникает при травмах углового ускорения-замедления (автодорожные аварии, падения с большой высоты) вследствие ротационного и аксиального смещения головного мозга в полости черепа, при которых возникают разрывы кровеносных сосудов и белого вещества головного мозга в результате его ушибов о костные и оболочечные внутричерепные структуры. Наиболее типичная локализация подобных повреждений- мозолистое тело, внутренняя капсула, базальные ганглии, зрительный бугор, верхние отделы ствола, ножки мозжечка, корково-подкорковые участки. Характерно формирование диффузного аксонального повреждения головного мозга.
- Гидродинамический удар является следствием перемещения ликвора в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и субарахноидальных пространствах. Локализация повреждения- паравентрикулярно и вблизи крупных мозговых цистерн, где формируются очаги ушиба мозга.
Следует отметить, что черепно-мозговая травма не является исключительно механическим повреждением головного мозга. В ее патогенезе имеют место дисциркуляторные, иммунные, метаболические нарушения, взаимодействие которых позволило говорить о существовании травматической болезни головного мозга.
1.3. Классификация ЧМТ.
Создана на основании корпоративных исследований многих отечественных лечебных и учебных учреждений в 1990 году.
Характер ЧМТ.
Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые.
Закрытая ЧМТ – повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытым повреждениям.
Открытая ЧМТ – повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, перелом свода черепа, сопровождающийся ранением прилегающих мягких тканей и апоневроза. К открытой ЧМТ относится также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха или носа). При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относятся к непроникающим, а при нарушении ее целостности – к проникающим.
Вид ЧМТ.
Изолированная ЧМТ – нет повреждений других органов и систем.
Сочетанная ЧМТ – одновременно имеются травматические повреждения других органов и систем.
Комбинированная ЧМТ – повреждение нанесено несколькими факторами (например – механическим и термическим).
Клинические формы ЧМТ.
а) сотрясение головного мозга;
б) ушиб головного мозга легкой, средней, тяжелой степени;
в) сдавление головного мозга;
г) диффузное аксональное повреждение головного мозга.
Степень тяжести ЧМТ.
Легкая ЧМТ – сотрясение и ушиб мозга легкой степени;
среднетяжелая ЧМТ – ушиб мозга средней степени;
тяжелая ЧМТ – ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение.
Легкая травма составляет около 80 % всех случаев черепно-мозговых травм, среднетяжелая — 8—10 % и тяжелая — 10 %.
Клиническая картина, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы.
Клиническая симптоматика черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:
А) головная боль со рвотой;
Б) расстройство сознания;
В) оболочечные симптомы;
Г) симптомы поражения черепных нервов;
Д) признаки очаговых поражений мозга;
Е) стволовые симптомы.
1.4.1. Сотрясение головного мозга (СГМ) - клинический синдром, обусловленный действием на головной мозг механических сил и характеризующийся потерей сознания на короткое время после травмы, отсутствием очаговой неврологической симптоматики и ближайших и отдаленных проявлений структурного повреждения мозга. Характерно отсутствие каких-либо остаточных явлений, кроме преходящей посттравматической амнезии и других неспецифических симптомов, таких как головокружение, головная боль, быстрая утомляемость, объединяющихся в понятие «посткоммоционный синдром».
СГМ может возникнуть как при травме ускорения - замедления, так и при ударах по голове, когда происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга. При этом не обнаруживаются макроскопические и гистологические изменения мозга.
Клинически после травмы головы возникает кратковременная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). В ряде случаев потери сознания не отмечается. Характерно наличие ретроградной или антероградной амнезии. По мере восстановления сознания отмечаются головная боль, головокружение, «резь» в глазах, тошнота, рвота. При соматическом осмотре характерны вегетативные расстройства: бледность кожных покровов, лабильность пульса и артериального давления. Витальные функции не нарушены. В неврологическом статусе можно выявить положительные менингеальные симптомы, легкую атаксию, содружественные или несодружественные плавающие движения глазных яблок с сохранением глазодвигательных рефлексов. Часто определяется спонтанный нистагм, или же он легко вызывается при калорических пробах. Двигательных нарушений нет или они носят преходящий характер в виде пластичного увеличения мышечного тонуса, легкой анизорефлексии, и, реже, появления патологических стопных знаков. В последующем характерна мышечная гипотония. Отчетливой очаговой неврологической симптоматики не определяется.
1.4.2. Ушиб головного мозга легкой степени.
Морфологические изменения при этом виде ЧМТ представленынегрубым повреждением вещества мозга в виде участков локального отека, точечных корковых кровоизлияний, иногда в сочетании с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва пиальных сосудов. Клинически разграничить сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени по продолжительности потери сознания и посттравматической амнезии, а также по клиническим проявлением крайне сложно. Потеря сознания обычно не превышает 20 минут. После восстановления сознания, но не более чем через 24 часа, может сохраняться некоторая его спутанность. У всех больных отмечается хотя бы незначительная амнезия, как правило, ретро- или антероградная. Витальные функции обычно не изменяются. Может быть вегетативная реакция в виде незначительной бради- или тахикардии, гипо- или гипертензии. Типичны жалобы, сходные с таковыми при сотрясении мозга, но более выраженные: головная боль, головокружение, тошнота, неоднократная рвота. Неврологическая симптоматика обычно мягкая: атаксия, положительные менингеальные симптомы, нистагм. Могут присутствовать очаговые симптомы в виде легкой анизокории, парезов, анизорефлексии, которые регрессируют на 2-3 неделе после травмы.
Особенности легкой ЧМТ в детском возрасте. Характерной особенностью клинического течения легкой травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже через несколько часов после повреждения. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковой у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как незавершенность процесса окостенения черепа, незрелость мозговой ткани, лабильность сосудистой системы.
Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем: очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает не более чем в 60% случаях, неотчетливость неврологической картины, быстротечность неврологической симптоматики, преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях, относительная редкость внутричерепных гематом, хороший регресс неврологических симптомов.
При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших – не более чем в 60% случаев. На головную боль жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения анальгетиков.
Рвота бывает у большинства детей и при легкой травме она обычно однократная. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет.
Частота пульса меняется в больших пределах: от лабильного, неустойчивого до тахикардии. Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр. Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.
Дополнительные методы диагностики легкой травмы головного мозга.
1) Рентгенография черепа. До настоящего времени является достаточно надежным методом диагностики травмы головного мозга. Абсолютным показанием к проведению краниографии является подозрение на наличие перелома костей черепа. Наличие линейного перелома черепа у пациента, находящегося в сознании, повышает риск развития внутричерепной гематомы в 400 раз. В то же время, рутинное рентгенологическое исследование не обязательно проводить полностью адекватным пациентам, не терявшим сознание после травмы, которые находятся во время осмотра в ясном сознании без неврологических симптомов.
2) Компьютерная томография (КТ) - метод выбора в острой стадии травмы головы. Метод позволяет выявить переломы черепа, оболочечные и внутримозговые кровоизлияния, отек мозга, очаги контузий. КТ у больных с СГМ не обнаруживает каких-либо отклонений в состоянии вещества головного мозга. При ушибах головного мозга легкой степени КТ в 50% случаев не обнаруживает изменений. В другой половине случаев выявляется ограниченная зона отека коры с возможным локальным сужением субарахноидальных щелей.
3) Магнитно-резонансная томография (МРТ) может оказать большую помощь в диагностике травмы головного мозга, а также эволюции различных форм повреждения в более поздних фазах.
4) Любмальная пункция (ЛП). При травме головного мозга ЛП противопоказана при условии возможности выполнения КТ либо МРТ головного мозга. Информативность пункции в этом случае минимальна: 1) по наличию крови в ликворе нельзя сделать вывод о тяжести и объеме повреждения мозга (например, при диффузном аксональном повреждении и эпидуральной гематоме ликвор может не содержать крови); 2) корреляции между количеством эритроцитов в ликворе и распространенностью травматического субарахноидального кровоизлияния, а также вызвавшего его повреждения мозга не существует; 3) по ликворному давлению, измеренному при ЛП, далеко не всегда можно судить о внутричерепном давлении; 4) угроза для жизни пациента во время и после ЛП вполне реальна в связи с возможным развитием либо усугублением дислокации головного мозга. Единственное абсолютное показание для ЛП - подозрение на посттравматический менингит. Кроме того, люмбальная пункция является необходимой процедурой при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии головного мозга. В этом случае она используется как метод диагностики ушиба головного мозга. С лечебной целью ЛП применяется при массивном субарахноидальном кровоизлиянии с целью санации ликвора.
5. Эхоэнцефалоскопия (ЭХОэс). Одномерная ЭХОэс - простой, быстрый, неинвазивный и общедоступный метод диагностики травматических супратенториальных гематом. Нецелесообразно проводить ЭХОэс у адекватных при осмотре пациентов с травмой мягких тканей головы без каких-либо неврологических симптомов.
Лечение легкой черепно-мозговой травмы.
В отличие от больных со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, пациенты, у которых травма головы не сопровождалась потерей сознания, амнезией и у которых не было выявлено отклонений от нормы при неврологическом осмотре, могут быть отпущены домой. Критериями для госпитализации пациентов с легкой травмой головного мозга можно считать: потеря сознания на 10 минут и более (или имеются сомнения на этот счет); очаговые неврологические симптомы; посттравматические судороги; подозрение на вдавленный перелом или проникающее ранение; стойкое изменение сознания; подозрение на перелом основания черепа и ликворею. Срок госпитализации при легкой черепно-мозговой травме - 24 - 48 часов. Восстановление считается полным через 48 - 72 часов после травмы. Необходимо подчеркнуть, что легкая травма головного мозга - амбулаторная травма. Пациенты с ней госпитализируются, в основном, для пристального наблюдения медицинского персонала, а не для лечения в условиях специализированного нейрохирургического стационара. Доказано, что длительность госпитализации и амбулаторного лечения не влияет на частоту и выраженность посттравматических осложнений.
Основа лечения легкой травмы головного мозга - покой в течение нескольких дней. Из медикаментозных средств используют анальгетики и транквилизаторы. При выраженной тахикардии используются адреноблокаторы.
Прогноз при легкой травме головного мозга. Смертность при СГМ равна 0. Если при КТ обнаружен небольшой отек в области коры мозга (что соответствует ушибу головного мозга легкой степени), то смертность - менее 2%. Выход из комы при легкой травме головного мозга происходит без остаточных явлений. Головная боль, головокружение и вегетативные симптомы исчезают в течение нескольких дней или недель после травмы, но могут быть растянуты на месяцы. Развитие отдаленных последствий, в частности судорожного синдрома, для легкой травмы головного мозга нехарактерно.
1.4.2. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.
К черепно-мозговой травме средней степени тяжести относится ушиб головного мозга средней тяжести. Этот вид травмы характеризуется выключением сознания длительностью от нескольких десятков минут до 6 часов после травмы. После возвращения сознания выражены ретро-, и антероградная амнезия. Отмечается головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены симптомы раздражения мозговых оболочек. Наблюдаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двухсторонние патологические знаки. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, зависящая от локализации ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Эти очаговые знаки постепенно (в течение 3-5 недель) регрессируют, но могут держаться и длительно.
Дополнительные методы диагностики черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.
1) При обзорной краниографии часто определяются переломы костей свода и основания черепа.
2) КТ в большинстве наблюдений выявляет очаговые изменения головного мозга в виде небольших зон пониженной плотности, на фоне которых определяются гиперденсные участки, либо умеренное гомогенное повышение рентгеновской плотности мозга на небольшой площади. В ряде случаев при КТ выявляются гиподенсные очаги, свидетельствующие об отеке головного мозга. Дислокация срединных структур минимальна либо отсутствует.
3) В ходе люмбальной пункции часто выявляется субарахноидальное кровоизлияние, иногда массивное.
Лечение ЧМТ средней степени тяжести.
Лечение ушиба головного мозга средней степени тяжести ограничивается консервативными мероприятиями. Обязательным условием является госпитализация больного в нейрохирургическое отделение. Длительность стационарного лечения составляет при неосложненном течении ушиба средней степени тяжести - до 14-21 суток.
Лечебные мероприятия включают следующие направления: 1) улучшение мозгового кровотока; 2) улучшение энергообеспечения мозга; 3) стабилизация гемоэнцефалического барьера; 4) дегидратирующая терапия; 5) метаболическая терапия; 6) противовоспалительная терапия.
Восстановление церебральной микроциркуляции достигается за счет улучшения реологических свойств крови. Для этого проводятся внутривенные инфузии реополиглюкина, кавинтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол) под контролем гематокрита. Улучшение микроциркуляции является условием для усиления энергообеспечения мозга и предотвращения его гипоксии.
В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в виде поляризующей смеси. Наличие в ней инсулина способствует не только переносу глюкозы в клетки, но и ее утилизации.
Стабилизирующее действие на гематоэнцефалический барьер оказывают эуфиллин и папаверин, вводимые внутривенно. Устранение резких колебаний артериального давления также способствует поддержанию функции гематоэнцефалического барьера.
В связи с тем, что при ушибе мозга происходит механический "прорыв" ГЭБ в зоне повреждения, а нервная ткань является чужеродной для иммунокомпетентной системы, в лечебный комплекс целесообразно включать гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях, тавегил, препараты кальция).
С дегидратационной целью используются салуретики (лазикс в дозе 0, 5- 1,0 мг/кг массы тела больного в сутки), а в более тяжелых случаях - осмодиуретики (маннитол 0,7-1,0 г сухого вещества на кг массы тела больного в сутки). Дегидратационная терапия требует контроля осмолярности плазмы крови (нормальные показатели - 285-310 мосмоль/л).
При массивном субарахноидальном кровоизлиянии в лечебный комплекс по показаниям включают гемостатическую антиферментную терапию: 5% раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, трасилол, гордокс. Последние три препарата вводят внутривенно по 25-50 тыс. ЕД 2-3 раза в сутки. Кроме того, с гемостатической целью используются дицинон и аскорутин.
Если при ушибах мозга имеются субарахноидальное кровоизлияние, раны на голове и особенно ликворея, возникают показания к превентивной противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия.
В лечебно-восстановительный комплекс обычно включают метаболическую терапию – ноотропы (церебролизин, глиатилин), а также вазотропные препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию (кавинтон, циннаризин, сермион).
При ушибах мозга средней степени широко используют аналгетики, седативные и снотворные препараты. Могут возникнуть показания к назначению противосудорожных средств (фенобарбитал, клоназепам, карбамазепин, депакин и др.).
Прогноз при ушибах головного мозга средней степени тяжести.
При ушибах мозга средней степени, как правило, удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности. У ряда больных развиваются асептический лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения координации и другую неврологическую симптоматику.
Летальные исходы при среднетяжелых ушибах мозга наблюдаются редко и обусловлены не непосредственным повреждением мозга в момент травмы, а гнойно-воспалительными осложнениями либо сопутствующими соматическими заболеваниями у пожилых больных.
1.4.4. Тяжелая черепно-мозговая травма.
К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение. Все данные виды травмы предполагают грубое нарушение сознания, адекватная оценка уровня которого является важнейшей составляющей диагностики и лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. В этой связи, необходимо детальнее остановиться на данном вопросе.
В нашей стране принята классификация угнетения сознания, выделяющая семь степеней его оценки:
1) ясное;
2) оглушение умеренное;
3) оглушение глубокое;
4) сопор;
5) кома умеренная;
6) кома глубокая;
7) кома запредельная.
Ясное сознание – состояние активного бодрствования, с полным речевым контактом и осмысленными и адекватными ответами на поставленные вопросы. Четкое выполнение всех инструкций. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, в месте, времени, ситуации), адекватное поведение.
Умеренное оглушение – частичное угнетение сознания, вследствие чего снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт, хотя и сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы часто идут с задержкой. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Глаза открывает на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная, повышенная истощаемость, вялость. Некоторое обеднение мимики, сонливость. Контроль над функциями тазовых органов сохранен. Ориентировка в окружающей обстановке, месте и времени часто неполная при сохранности ориентировки в собственной личности.
Глубокое оглушение – преобладает состояние сна, иногда сменяющееся двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен и ограничен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «да-нет». Больные могут сообщить свою фамилию, имя, адрес. Реагируют на команды медленно. Способны выполнять элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку). Для продолжения даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто с применением болевых раздражений. Координированная защитная реакция на боль сохранена: реакция на все виды раздражителей изменена. Контроль над функцией тазовых органов ослаблен. Дезориентировка во времени, месте, лицах при сохранности ориентировки в собственной личности.
Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на боль. Речевой контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать. Кратковременно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Витальные функции сохранены, либо имеются нарушения по одному из параметров.
Умеренная кома – неразбудимость. Отсутствие каких-либо реакций на внешние раздражения, кроме болевых (в ответ на которые появляются некоординированные защитные движения по типу отдергивания конечности). В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные – вариабельны. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность стабильны, без угрожающих отклонений.
Глубокая кома - отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения. Разнообразные изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов (исчезновение ригидности затылочных мышц при остающемся симптоме Кернига). Гипо- и арефлексия без двустороннего фиксированного мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Запредельная или терминальная кома - фиксированный двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубые нарушения витальных функций – критические расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия либо пульс не определяется, артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.
При оценке уровня нарушений сознания за рубежом широко пользуются шкалой глубины коматозного состояния. Эта шкала была разработана в 1974 году в университетском госпитале Глазго (Шотландия). В зарубежной и отечественной литературе она именуется шкалой комы Глазго. Эта шкала базируется на оценке трех признаков: открывание глаз, речевая реакция и двигательная активность. Признаки разбиты на градации, получившие бальную оценку.
При сумме баллов: 15 – ясное сознание; 13-14 – оглушение; 9-12 – сопор; 4-8 – кома; 3 – смерть мозга.
Таблица 1
Шкала комы Глазго
| Клинический признак | Характер реакции | Оценка в баллах |
| Открывание глаз | 1)нет никакой реакции 2)в ответ на боль 3)в ответ на речь 4)спонтанное открывание глаз | |
| Двигательная активность | 1) отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение 2)патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение 3)патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение 4)целенаправленная двигательная реакция в ответ на болевое раздражение (сгибание конечности) 5)целенаправленная двигательная реакция в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности) 6) целенаправленная двигательная реакция в ответ на словесную инструкцию | |
| Словесная активность | 1) отсутствие речи 2) нечленораздельные звуки 3) отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция 4) спутанная речь 5) сохранность ориентировки, быстрые и правильные ответы |
Ушиб головного мозга тяжелой степени. Патоморфологически ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется участками травматического разрушения мозговой ткани с образованием детрита, множественными кровоизлияниями при утрате структуры головного мозга в месте ушиба и повреждением мягкой мозговой оболочки.
Клинически тяжелый ушиб мозга проявляется длительным коматозным состоянием после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двига