ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПИЩЕВЫМ ПУТЕМ ПЕРЕДАЧИ
Пищевое отравление - это острое неконтагиозное заболевание, возникающее в результате употребления пищи, массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов или содержащей токсичные для организма вещества микробной или немикробной природы.
В основу современной классификации пищевых отравлений положен этиопатогенетический принцип (табл. 8.8). Пищевые отравления по этиологии разделяют на три группы:
1. Микробные.
2. Немикробные.
3. Неустановленной этиологии.
Пищевые отравления составляют группу довольно распространенных заболеваний, при этом подавляющее большинство приходится на долю микробных пищевых отравлений (до 95-97 % всех случаев).
Бактериальные токсикозы или пищевые интоксикации - это острые заболевания, возникшие при употреблении пищи, содержащей токсин, накопившийся в результате жизнедеятельности определенных микроорганизмов. Живых возбудителей при этом может и не быть: в патогенезе пищевой интоксикации основную роль играет токсин.
К бактериальным токсикозам относят ботулизм и стафилококковый токсикоз.
Стафилококковые пищевые отравления - наиболее типичные бактериальные токсикозы. Встречаются довольно часто и составляют 1/3 острых отравлений.
Стафилококки очень широко распространены во внешней среде, однако патогенными свойствами обладают определенные штаммы золотистого стафилококка (St. aureus), которые при попадании в продукт способны вырабатывать энтеротоксины. Это так называемые энтеротоксигенные, плазмокоагулирующие штаммы. Известно 5 серотипов энтеротоксинов (от А до Е).
Таблица 8.8
Классификация пищевых отравлений
Таблица 8.8 (окончание)
Стафилококки устойчивы к высоким концентрациям сахара (до 60 %), поваренной соли (12 %). Стафилококковые отравления часто связаны с употреблением кремовых изделий (торты, мороженое), молодой брынзы, солонины. Возбудитель устойчив также к активной кислотности (рН 4,5).
Стафилококк и его токсин устойчивы к температурному фактору. Размножение микроорганизмов прекращается при температуре ниже 45 °С, при 80 °С возбудитель погибает через 20-30 мин. При кипячении токсин разрушается только через 2-2,5 ч.
Стафилококк является факультативным анаэробом. Причиной отравления могут быть рыбные консервы в масле (шпроты - очень часто, салака). Размножаясь, стафилококк не вызывает бомбажа банки.
Часто причиной стафилококковой интоксикации являются молоко и продукты из него: сметана, творог. Основным источником патогенных стафилококков является человек.
Распространенным источником стафилококковой инфекции являются животные, больные маститом. Приготовление из непастеризованного зараженного молока творога, сыра, мороженого и других продуктов может привести к вспышке стафилококкового токсикоза. Мясные продукты (колбасные изделия, изделия из мясного фарша, паштеты и др.), а также мясо птицы являются частой причиной стафилококковых интоксикаций. Хорошей средой для размножения и токсинообразования стафилококков являются продукты, богатые углеводами и белками, - картофельное пюре, манная каша, отварные макароны.
Клиника стафилококкового токсикоза характеризуется коротким инкубационным периодом (от 1 до 6 ч) и сопровождается тошнотой, многократной рвотой, диареей, явлениями общей интоксикации (слабость, подъем температуры).
Профилактика стафилококкового токсикоза заключается в своевременном выявлении лиц с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и гнойничковыми поражениями кожи и отстранении их от работы с готовой пищей, а также в соблюдении условий транспортировки, хранения и сроков реализации продукции.
Ботулизм - тяжелое пищевое отравление, возникающее при употреблении пищи, содержащей токсин Cl. botulinum. Название заболевания происходит от лат. "botulus", что означает "колбаса", так как первые описанные случаи заболеваний (в начале XI в. в Германии) были обусловлены употреблением кровяных и ливерных колбас.
Возбудитель - спорообразующая анаэробная палочка Cl. botu-linum. Известно 7 типов возбудителя от А до С. Строгий анаэроб. Ботулинический токсин превосходит все известные токсины микробов. В России заболевание чаще связано с серотипами А, В и Е.
Споры Cl. botulinum обладают чрезвычайно высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, высушиванию, химическим факторам. Полное разрушение спор достигается при 100 °С через 5-6 ч, при 105 °С - через 2 ч, при 120 °С - через 10 мин. Прорастание спор задерживают высокие концентрации поваренной соли (более 8 %), сахара (более 55 %) и кислая среда (рН ниже 4,5).
Вегетативные формы Cl. botulinum характеризуются слабой устойчивостью к высоким температурам, они погибают при 80 °С в течение 15 мин.
Причиной ботулизма чаще всего бывают консервированные продукты как животного, так и растительного происхождения, а также мясо и рыба.
Ботулотоксин характеризуется высокой устойчивостью к замораживанию, кислой среде, солению, разрушается при кипячении через 10-15 мин, при 80 °С - через 30 мин.
В России случаи отравления часто связаны с употреблением домашних консервов (грибы, овощные, фруктовые, мясные консервы), а также рыбных продуктов домашнего соления, копчения, вяления. Небольшой процент случаев (2-3 %) ботулизма во всех странах связан с консервами (мясными, рыбными, фруктовыми и овощными) промышленного производства. Описаны случаи заболеваний, связанных с употреблением зеленого горошка, томатного сока, кальмаров, что обусловлено нарушением технологического режима обработки консервов.
Клиника. Инкубационный период - 4-12 ч, иногда до 48-72 ч. Преобладают нервно-паралитические явления бульбарного характера. Токсин поражает ядра продолговатого и спинного мозга.
К ранним симптомам заболевания относят постепенно развивающиеся явления офтальмоплегии в результате поражения внутренних и наружных мышц глаза. Больные отмечают прежде всего расстройства зрения: двоение предметов, нечеткое видение ("сетка", "туман" перед глазами и другие жалобы). Часто наблюдаются следующие симптомы: опущение верхнего века (птоз), косоглазие (стробизм), неравномерное расширение зрачков (анизокария), позднее регистрируется отсутствие реакции зрачков на свет (паралич глазного яблока).
В дальнейшем в результате паралича мышц мягкого нёба, гортани, глотки развивается нарушение акта глотания, жевания, рас-
стройство речи, вплоть до полной афонии. Нарастают слабость, головокружение, головная боль.
Со стороны желудочно-кишечного тракта характерно нарушение двигательной функции кишечника - появление стойких запоров и метеоризма, что обусловлено парезом мышц желудка и кишечника.
Отмечается также стойкое снижение слюноотделения, сухость во рту, охриплый голос. Весьма характерным признаком при ботулизме является несоответствие температуры тела частоте пульса: при нормальной или даже пониженной температуре пульс, как правило, резко учащен. Летальность при ботулизме может достигать 60-70 %. Смерть обычно наступает в результате паралича дыхательного центра. Раннее применение поливалентной противобо-тулинической сыворотки резко снижает летальность (в США - до 25 %, в нашей стране - до 30 %).
Профилактика ботулизма включает следующие мероприятия:
- быстрая переработка сырья и своевременное удаление внутренностей (особенно у рыб);
- широкое применение охлаждения и замораживания сырья и пищевых продуктов;
- соблюдение режимов стерилизации консервов;
- запрещение реализации без лабораторного анализа консервов с признаками бомбажа или повышенным уровнем брака (более 2 %) - хлопающими концами банок, деформациями корпуса, подтеками и др.;
- санитарная пропаганда среди населения опасности домашнего консервирования, особенно герметически укупоренных консервов из грибов, мяса и рыбы.
Микотоксикозы. Пищевые микотоксикозы - преимущественно хронические заболевания, возникающее в результате потребления продуктов переработки зерна и зернобобовых культур, которые содержат токсичные метаболиты микроскопических грибов.
К микотоксикозам относятся: афлатоксикозы, фузариотокси-козы и эрготизм.
Афлатоксикоз. Афлатоксины продуцируются микроскопическими грибами из группы Aspergilus. Афлатоксикоз протекает в острой и хронической формах.
Острая форма заболевания сопровождается симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта (холероподобный стул); наблюдается некроз и жировая инфильтрация печени, а также поражение почек, нейроинтоксикация (судороги, парезы); отмечаются множественные геморрагии и отеки. Афлатоксины являются
гепатотропными ядами, при хронической интоксикации развивается цирроз печени и гематома - первичный рак печени.
Впервые афлатоксины были выделены из арахиса и арахисовой муки.
В странах Африки (Уганда) первичный рак печени встречается с частотой 15 случаев на 100 тыс. населения, а из 105 образцов пищи в 44 % обнаружены афлатоксины в концентрации до 1 мг/кг продукта.
Острые афлатоксикозы встречаются редко, чаще в странах тропического климата при использовании арахисовой муки. В Индии в 1974 г. наблюдалась вспышка токсического гепатита. Причиной явилась кукуруза, содержащая афлатоксин в концентрации 15,6 мкг/кг.
Основными производителями арахиса являются страны Азии и Африки. Контаминация арахиса и муки из него в Индии достигает от 10-40 до 82 %; в Таиланде - до 49 %.
Другие виды продуктов (кукуруза, рис, злаковые культуры) также могут быть контаминированы афлатоксинами.
Следует отметить возможность появления афлатоксинов в продуктах животного происхождения: в молоке, тканях и органах животных, получавших корм, загрязненный афлатоксинами в высоких концентрациях. Высокий уровень афлатоксина (до 250 мкг/л) отмечен в 1973-1974 гг. в 50 % проб коровьего молока в деревнях Ирана, в сырах в ФРГ, Франции, Швейцарии (0,1-0,6 мкг/кг), Турции (до 30 мкг/кг).
В связи с широким распространением в природе продуктов афла-токсинов, а также интенсивными торговыми отношениями между странами афлатоксикоз представляет серьезную гигиеническую проблему.
Меры профилактики: правильное хранение зерна, предупреждение плесневения продуктов.
Эрготизм ("злая корча", "огонь святого Антония") - заболевание, возникающее при употреблении продуктов из зерна, содержащего примесь гриба Claviceps purpurea.
Действующим началом спорыньи являются алкалоиды лизерги-новой кислоты (выделено 23, среди которых эргометрин и эргота-мин) и клавиновые производные (19). Токсические вещества устойчивы к нагреванию и сохраняют токсичность после выпечки хлеба. Длительное хранение не инактивирует токсических свойств спорыньи.
Массовые вспышки эрготизма, известные с далекой древности, уносили десятки тысяч жизней. Так, в 1129 г. в Париже погибло от эрготизма около 14 тыс. жителей.
Острая форма, судорожная или конвульсивная, сопровождается поражением центральной нервной системы и острым гастроэнтеритом.
У больных появляются тонические судороги, головокружение, парастезии. В тяжелых случаях наблюдаются галлюцинации, расстройство сознания, эпилептиформные судороги.
Хроническая форма эрготизма характеризуется поражением сосудисто-нервного аппарата и развитием гангрены.
Фузариотоксикозы. Алиментарно-токсическая алейкия (АТА), или септическая ангина. Заболевание развивается после употребления зерна, зараженного грибами Fusarium Sporotrichiella.На- блюдаются поражение центральной нервной системы, вегетативные расстройства, тяжелые изменения в системе кроветворения (поражение лимфоидной, миелоидной ткани, вплоть до некроза костного мозга). Длительность лейкопенической стадии от 2-3 нед. до 3-4 мес. Эта стадия АТА сменяется ангинозно-геморрагической, которая характеризуется резко выраженными симптомами: ангина (от катаральной до гангренозной), высокая температура, петехи-альная сыпь, кровотечения любой локализации, тахикардия. Изменения со стороны крови нарастают (гранулокения, нейтрокения, лимфоцитоз, тромбоцитокения). Летальность высокая. Восстановительная стадия характеризуется выздоровлением или развитием осложнений.
Отравление "пьяным хлебом" - заболевание человека и животных связано с употреблением зерновых культур, пораженных грибами рода Fusarium graminearum. Заболевания имели место в Швеции, Финляндии, Германии, Северной Америке. В России случаи отравления "пьяным хлебом" наблюдались на Дальнем Востоке. Токсин относится к нейротропным ядам. Клиника заболевания характеризуется слабостью, чувством тяжести в конечностях, затем появляется скованность походки, потеря работоспособности. Позднее характерны резкие головные боли, головокружение, рвота, боли в области живота, понос. В тяжелых случаях наблюдается потеря сознания, обморок. Спустя сутки у человека возникает состояние, аналогичное тяжелому опьянению.
В целях профилактики микотоксикозов ВОЗ рекомендует:
- Разрабатывать комплекс агротехнических мероприятий по предотвращению распространения токсичных грибов во внешней среде.
- Проводить микологический контроль за зерном и мукой. По санитарному законодательству РФ содержание спорыньи в муке допускается не более 0,05 %. Зерно, пораженное фузариозом до 3 %
(ГОСТ 1699-71), реализуется на общих основаниях, при большем загрязнении решается вопрос о его использовании.
- Нормировать содержание афлотоксинов в продуктах питания. Для большинства продуктов рекомендована ПДК до 30 мкг/кг массы арахиса, масленичных культур. В 1990 г. Япония установила у себя ПДК 10 мкг/кг. Продукты детского питания не должны содержать афлотоксинов.
- Проводить широкие эпидемиологические исследования связи различных болезней невыясненной этиологии, особенно злокачественных новообразований, с уровнем пораженности продуктов питания микотоксинами.
В самостоятельную группу выделяют по современной классификации скомбротоксикозы. Причиной их возникновения являются токсические амины (гистамин, тирамин), которые образуются в пищевых продуктах в условиях неправильного хранения, при нарушении сроков их реализации и являются следствием развития протеолитических микроорганизмов. Чаще причиной отравлений являются рыбные продукты (скумбрия, тунец, лососевые породы рыб).
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) - острое заболевание, возникающее в результате приема пищи, содержащей массивное количество живых возбудителей (105-106 в 1 г или 1 мл продукта).
Итак, чтобы возникла пищевая токсикоинфекция, необходимо, чтобы соответствующий микроорганизм попал в пищу и интенсивно размножился в продукте. Только большое, массивное количество живых возбудителей может вызвать заболевание. Это важный отличительный признак токсикоинфекций от типичных кишечных инфекций.
Пищевые токсикоинфекции представляют собой заболевания с явлениями кратковременного инфицирования организма и выраженной интоксикации. Возбудителями ПТИ являются потенциально патогенные микроорганизмы. Это широко распространенные в окружающей среде микробы, являющиеся частыми обитателями желудочно-кишечного тракта человека и животных (кишечная палочка, протей, энтерококки, патогенные галофильные микроорганизмы, некоторые спорообразующие бактерии и др.).
Патогенез возникновения токсикоинфекций определяется воздействием токсических метаболитов, которые могут выделяться при размножении возбудителя в организме и в результате массивной гибели микроорганизмов.
В первые дни заболевания может иметь место бактериемия, возбудители могут быть обнаружены при посеве крови больных
на гемокультуру, а также в выделениях больного (рвотные массы, испражнения, промывные воды желудка, моча и др.). Возможна также ретроспективная диагностика заболевания с использованием реакции агглютинации и определения титра специфических антител на 7-й или 14-й день от начала ПТИ.
Чаще всего причинами возникновения ПТИ являются такие микроорганизмы, как энтеропатогенные - E. coli, Proteus mirabilis и vulgaris, Clostridium perfringens и Bacillus cercus.
Токсикоинфекции чаще возникают у лиц, перенесших острые или хронические заболевания, в старческом или в детском возрасте. В том случае, если возбудители попадают в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) натощак, при снижении защитной функции нормальной микрофлоры кишечника.
Все пищевые токсикоинфекции имеют схожее клиническое течение: короткий инкубационный период, легкое течение, короткую клинику. И все-таки можно выделить особенности, характерные для клиники отдельных пищевых токсикоинфекций. Наиболее тяжело протекают токсикоинфекции, вызываемые E. coli, Proteus mirabilis и Vulgaris.
Кишечная палочка (E. coli). Токсикоинфекции вызывают лишь отдельные виды кишечной палочки, так называемые энтеропато-генные серотипы (вырабатывающие термолабильный и термостабильный энтеротоксины). На предприятиях общественного питания основным источником инфицирования продуктов E. coli является человек - бактерионоситель энтеропатогенных ее штаммов. Заболевания наиболее часто связаны с употреблением мясных и рыбных блюд, особенно изделий из фарша, салатов, винегретов, картофельного пюре, молока, молочных продуктов и др.
Протей (Proteus mirabilis и vulgaris). Выделяется во внешнюю среду из кишечника человека и животных, устойчив к действиям среды (температурному фактору, высушиванию, дезинфектантам).
Протейные пищевые отравления свидетельствуют о грубом нарушении санитарно-гигиенического режима содержания помещений. Чаще всего заболевания связаны с употреблением изделий из мяса и рыбы: различные салаты, паштеты. Для протея не характерны молочные изделия. Протей не изменяет органолептику продуктов.
Энтерококки - фекальные стрептококки (Str. faecalus var. lique-faciens и zumogenes) - постоянные обитатели кишечника человека и животных. Патогенные штаммы могут вызывать ПТИ, интенсивно размножаясь при комнатной температуре в разнообразных пищевых продуктах (изделия из фарша, заливные блюда, кремы,
пудинги и др.). Энтерококки могут вызывать ослизнение продукта, неприятный горький привкус.
Токсикоинфекции, вызываемые кишечной палочкой, протеем и энтерококками, протекают в основном легко. Инкубационный период составляет обычно 4-8 ч, реже растягивается до 20-24 ч, а затем появляются признаки гастроэнтерита (рвота, понос, режущие спастические боли в животе, отмечается наличие слизи и крови в испражнениях). Из общих симптомов возможны головная боль, незначительное повышение температуры, слабость. Продолжительность заболевания - 1-3 дня.
Пищевые токсикоинфекции могут вызываться спорообразую-щими микроорганизмами: Cl. perfringens, Bac. cereus.
Cl. perfringens очень широко распространен в природе (вода, почва, пищевые продукты, кишечник человека и животных). Этот микроорганизм является одним из возбудителей газовой гангрены, однако, попадая в организм с продуктами питания, может быть причиной пищевых отравлений, способен к токсикообразованию. Различают 6 сератипов Cl. perfringens. Заболевания с клиникой преимущественно легких отравлений обусловлены типом А. Некротический энтерит вызывается типами С, И и Д; заболевание сопровождается инфекционной энтеротоксимией.
Клиника (тип А) очень характерна. Инкубационный период 4-22 ч. Тошнота, рвота, многократный понос до 12-24 раз в сутки. Стул имеет резкий неприятный запах гнили, сильный метеоризм. В тяжелых случаях могут быть явления обезвоживания, судороги, падение сердечной деятельности и смерть. После перенесенного заболевания больной может выделять микроорганизмы в большом количестве до 10-14 дней (до 106/г).
Частой причиной ПТИ является мясо (жареное, вареное, консервированное), особенно мясо вынужденного убоя, так как возбудитель может прижизненно обсеменять мышечные ткани животных. Возможно отравление после употребления мясных подлив, студней, салатов, рыбных продуктов, муки, круп, зелени.
Bacillus cereus - аэробные спорообразующие бактерии, распространены в объектах окружающей среды (почва, вода), устойчивы к температурному фактору и различным значениям рН.
Для возникновения заболевания необходима концентрация бактерий до 107-109/г. Часто заболевание связывают с употреблением мяса, мясных изделий, особенно колбас (вареных, копченых). Считается, что Bac. cereus попадает в колбасный фарш вместе с добавками (мука, крахмал) и специями. Технология изготовления колбас подчас благоприятствует размножению возбудителя.
Колбасы, зараженные Bac. cereus, через несколько часов (17-20 ч) портятся, ослизняются, приобретают кислый запах. Причиной ПТИ могут быть также молоко и молочные продукты, различные подливы, соусы.
Клиника ПТИ, вызываемых описанными спорообразующими микроорганизмами, во многом схожа. Инкубационный период колеблется от 6 до 24 ч. Заболевания обычно отличаются легким течением и имеют следующую симптоматику: боли в животе спастического характера, тошнота, в некоторых случаях - рвота, диарея, часто профузная. Возможно повышение температуры (чаще суб-фебрильная), головная боль. Заболевание продолжается в среднем около суток, реже растягивается до 2-3 дней.
Любые микроорганизмы при высокой степени размножения могут быть причиной ПТИ. В последние годы часто в качестве причины ПТИ фигурируют различные малоизученные бактерии: Citro-bacter, Hafnia, Klebsiella, Edwardsiella, Pseudomonas, Aeromonas и др.
Как правило, это легкопротекающие диарейные заболевания, характеризующиеся в основном желудочно-кишечными расстройствами в течение 1-3 дней.
Рост числа заболеваний, передающихся через продукты питания, делает особенно актуальной проблему их микробиологической безопасности.
Речь идет об инфекциях, для которых алиментарный путь передачи не был основным и которые раньше передавались исключительно фекально-оральным путем, в частности об острых кишечных инфекциях (ОКИ) и ряде других. В настоящее время меняется спектр пищевых инфекций, расширяется и изменяется перечень возбудителей. Так, в начале ХX в. перечень основных пищевых инфекций включал брюшной тиф, туберкулез, бруцеллез, зооноз-ные стрептококковые инфекции. В последующие годы их значимость снизилась за счет санитарной обработки на пищевых предприятиях, пастеризации сырья, введения ветеринарного надзора и других предупредительных мер.
Случаи заболевания трихинеллезом, которые были весьма частыми в начале XX в., практически исчезли в 1970-е гг. в связи с прекращением практики кормления свиней необработанными пищевыми отходами. Спорадические случаи трихинеллеза регистрируются в основном только среди этнических групп, употребляющих сырую свинину и конину. Во многих развитых странах и США отмечено снижение частоты возникновения вспышек пищевых отравлений, вызываемых Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens, причины чего выяснены недостаточно.