Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика хронического пиелонефрита у детей»
Ситуационная задача: На прием к врачу общей практики пришел пациент (-ка) 13 лет
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента.
Ø Знание клинической диагностики заболевания.
Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных лабораторных (ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости).
Ø Тактика введения пациента с хронической почечной недостаточностью.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика хронического пиелонефрита у детей»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы | 2,0 | 1,0 | ||
| Физикальное обследование:– осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация | 2,0 | 1,0 | ||
| Формулировка предварительного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование и назначение плана обследования | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация УЗИ органов брюшной полости | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация анализа мочи по Нечипоренко | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация ОАК; ОАМ. | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование окончательного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Алгоритм лечения | 2,0 | 1,0 | ||
| Рекомендации по вторичной профилактике и приверженности к лечению | 2,0 | 1,0 | ||
| Всего |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациент (-ка) - 13 лет
Профессия: школьник (-ца).
Жалобы на появление отеков вокруг глаз, снижение аппетита, боли в пояснице, боли при мочеиспускании.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера |
| Уточнение времени появления отеков вокруг глаз | Отечность вокруг глаз с чем связана – после выпитой большого количества жидкости | Отечность вокруг глаз не связана с выпитой большого количества жидкости |
| Уточнения характера боли | Какие боли – острые или тупые | Ноющие боли в пояснице |
| Проявление боли в течение суток | В какое время суток появляется боль? | Особенно по вечерам |
| Длительность возникновения боли и с чем сам связывает больной обострение. | Сколько времени болит поясница и с чем связано обострение? | Длительно, последние 3 месяца, особенно после перенесенной вирусной инфекции. |
| Уточнения характера отеков | Какие отеки – пастозность или большие отеки | Пастозность век |
| Проявление отеков в течение суток | В какое время суток появляется отеки? | Утреннее время |
| Длительность возникновения отеков и с чем сам связывает больной обострение. | Сколько времени отекают веки и с чем связано обострение? | Пастозность век появились после перенесенной вирусной инфекции |
| Семейный анамнез | Какими заболеваниями болели Ваши родители? | У матери вроде болели почки. Отец здоров. |
| Эффективность проведенного лечения | Какими препаратами лечились? | Принимала бисептол, фурагин, но пастозность век сохраняются |
| Данные дополнительных исследований. | Какие исследование Вы прошли? | В поликлинике сдал кровь, анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и сделал УЗИ органов брюшной полости. |
| Наличие температуры. | Повысилась ли у Вас температура? | Да, до 38,50С в течение 2-х последних дней. |
| Наличие лейкоцитов и плоского эпителия в ОАМ. | Когда у Вас появились изменения в моче? | Первые изменения обнаружили около четырех лет назад, с тех пор обострения 2-3 раза в год |
| Лекарственная непереносимость | Отмечали ли Вы непереносимость каких – либо препаратов? | Нет, на лекарства вроде не замечал. |
В анамнезе: болеет с 9 летнего возраста. После перенесенной вирусной инфекции появилась лейкоцитурия, пастозность век, отмечалась общая слабость. После лечения состояние улучшилось: отеки уменьшились, самочувствие улучшилось, но лейкоцитурия сохранялась в течение 3-х месяцев. Рецидивы частые, в год 2-3 раза, связаны с ОРВИ, переохлаждением.
Объективно: рост 136 см и вес 32 кг. Состояние средней степени тяжести. Кожа сухая, розовая. Пастозность век. Суставы не изменены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, 90 ударов в минуту. АД – 110/90 мм.рт.ст. Язык не обложен. Живот не увеличен в объеме, при пальпации мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Мочеиспускание частое, малыми порциями. За прошедшие сутки температура повысилось до до 38,50С. Стул 1 раз в день.
Предварительный диагноз
Хронический пиелонефрит, стадия обострения
Возможное осложнение - хроническая почечная недостаточность.
План обследования и ожидаемые резуьтаты
ОАК:
эритроциты 4,2х1012,
гемоглобин 120 г/л,
ЦП 0,9,
лейкоциты 11,6х109/л,
СОЭ 17 мм/ч.
П/я – 5%
Сегментоядерные – 68%
Эозинофилы – 3%
Моноциты – 6%
Лимфоциты – 18%
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
ОАМ:
количество 100,0 мл,
удельный вес – 1024
цвет – желтый
Прозрачность – мутный
Белок – 0,033 г/л
Микроскопия:
лейкоциты – 15-16-18 в п/зр.
Эритроциты – 0 в п/з
Гиалиновые цилиндры – 3-4 в п.зр.
Плоский эпителий – 6-8-12 в п/зр
АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО
Лейкоциты – 4500
Эритроциты – 750
Цилиндры – 20
Заключение: повышение количества лейкоцитов подтверждает лейкоцитурию характерное для микробно-воспалительному заболеванию почек.
УЗИ ПОЧЕК
Правая почка: контуры ровные, четкие, нормальной формы, размером 8,4*3,4 см, толщина паренхимы 2,1см, ЧЛС расширена – 1,8 см, конкременты не выявлены.
Левая почка: контуры ровные, четкие, нормальной формы, размером 8,4*3,4 см, толщина паренхимы 2,0 см, ЧЛС расширена – 2,0 см, конкременты не выявлены.
Мочевой пузырь: контуры ровные, четкие,