Анализ мочи по нечипоренко

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика хронического пиелонефрита у детей»

 

Ситуационная задача: На прием к врачу общей практики пришел пациент (-ка) 13 лет

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента.

Ø Знание клинической диагностики заболевания.

Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.

Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных лабораторных (ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости).

Ø Тактика введения пациента с хронической почечной недостаточностью.

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика хронического пиелонефрита у детей»

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы	2,0	1,0
	Физикальное обследование:– осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация	2,0	1,0
	Формулировка предварительного диагноза	2,0	1,0
	Обоснование и назначение плана обследования	2,0	1,0
	Интерпретация УЗИ органов брюшной полости	2,0	1,0
	Интерпретация анализа мочи по Нечипоренко	2,0	1,0
	Интерпретация ОАК; ОАМ.	2,0	1,0
	Обоснование окончательного диагноза	2,0	1,0
	Алгоритм лечения	2,0	1,0
	Рекомендации по вторичной профилактике и приверженности к лечению	2,0	1,0
Всего

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Пациент (-ка) - 13 лет

Профессия: школьник (-ца).

Жалобы на появление отеков вокруг глаз, снижение аппетита, боли в пояснице, боли при мочеиспускании.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ актера
Уточнение времени появления отеков вокруг глаз	Отечность вокруг глаз с чем связана – после выпитой большого количества жидкости	Отечность вокруг глаз не связана с выпитой большого количества жидкости
Уточнения характера боли	Какие боли – острые или тупые	Ноющие боли в пояснице
Проявление боли в течение суток	В какое время суток появляется боль?	Особенно по вечерам
Длительность возникновения боли и с чем сам связывает больной обострение.	Сколько времени болит поясница и с чем связано обострение?	Длительно, последние 3 месяца, особенно после перенесенной вирусной инфекции.
Уточнения характера отеков	Какие отеки – пастозность или большие отеки	Пастозность век
Проявление отеков в течение суток	В какое время суток появляется отеки?	Утреннее время
Длительность возникновения отеков и с чем сам связывает больной обострение.	Сколько времени отекают веки и с чем связано обострение?	Пастозность век появились после перенесенной вирусной инфекции
Семейный анамнез	Какими заболеваниями болели Ваши родители?	У матери вроде болели почки. Отец здоров.
Эффективность проведенного лечения	Какими препаратами лечились?	Принимала бисептол, фурагин, но пастозность век сохраняются
Данные дополнительных исследований.	Какие исследование Вы прошли?	В поликлинике сдал кровь, анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и сделал УЗИ органов брюшной полости.
Наличие температуры.	Повысилась ли у Вас температура?	Да, до 38,50С в течение 2-х последних дней.
Наличие лейкоцитов и плоского эпителия в ОАМ.	Когда у Вас появились изменения в моче?	Первые изменения обнаружили около четырех лет назад, с тех пор обострения 2-3 раза в год
Лекарственная непереносимость	Отмечали ли Вы непереносимость каких – либо препаратов?	Нет, на лекарства вроде не замечал.

В анамнезе: болеет с 9 летнего возраста. После перенесенной вирусной инфекции появилась лейкоцитурия, пастозность век, отмечалась общая слабость. После лечения состояние улучшилось: отеки уменьшились, самочувствие улучшилось, но лейкоцитурия сохранялась в течение 3-х месяцев. Рецидивы частые, в год 2-3 раза, связаны с ОРВИ, переохлаждением.

Объективно: рост 136 см и вес 32 кг. Состояние средней степени тяжести. Кожа сухая, розовая. Пастозность век. Суставы не изменены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, 90 ударов в минуту. АД – 110/90 мм.рт.ст. Язык не обложен. Живот не увеличен в объеме, при пальпации мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Мочеиспускание частое, малыми порциями. За прошедшие сутки температура повысилось до до 38,5⁰С. Стул 1 раз в день.

Предварительный диагноз

Хронический пиелонефрит, стадия обострения

Возможное осложнение - хроническая почечная недостаточность.

 

План обследования и ожидаемые резуьтаты

ОАК:

эритроциты 4,2х10¹²,

гемоглобин 120 г/л,

ЦП 0,9,

лейкоциты 11,6х10⁹/л,

СОЭ 17 мм/ч.

П/я – 5%

Сегментоядерные – 68%

Эозинофилы – 3%

Моноциты – 6%

Лимфоциты – 18%

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

 

ОАМ:

количество 100,0 мл,

удельный вес – 1024

цвет – желтый

Прозрачность – мутный

Белок – 0,033 г/л

Микроскопия:

лейкоциты – 15-16-18 в п/зр.

Эритроциты – 0 в п/з

Гиалиновые цилиндры – 3-4 в п.зр.

Плоский эпителий – 6-8-12 в п/зр

АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО

Лейкоциты – 4500

Эритроциты – 750

Цилиндры – 20

Заключение: повышение количества лейкоцитов подтверждает лейкоцитурию характерное для микробно-воспалительному заболеванию почек.

УЗИ ПОЧЕК

Правая почка: контуры ровные, четкие, нормальной формы, размером 8,4*3,4 см, толщина паренхимы 2,1см, ЧЛС расширена – 1,8 см, конкременты не выявлены.

Левая почка: контуры ровные, четкие, нормальной формы, размером 8,4*3,4 см, толщина паренхимы 2,0 см, ЧЛС расширена – 2,0 см, конкременты не выявлены.

Мочевой пузырь: контуры ровные, четкие,