Физиология слезной пленки

Введение

Критический анализ глазной патологии, которая выявляется офтальмологом, показывает, что число лиц, у которых наблюдаются симптомы синдрома "сухого глаза" растет и составляет, по данным В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова (2002) [1,2], 45% первичных обращений к окулисту против 30%, которые выявлялись в 80-х годах прошлого века (R. Marquardt и F.N. Wenz; 1980). Причиной этого явления можно назвать частые случаи возникновения "офисного" и "мониторного" синдромов, увеличение доли рефракционных операций на глазу, применение медикаментов, которые пагубно действуют на процессы смачивания глаза.

Согласно современным представлениям синдром "сухого глаза" (ССГ) - это полиэтиологигеское заболевание, в основе которого лежит нарушение смачивания поверхности глаза обусловленное в первую очередь нарушением состояния так называемой слезной пленки (СП).

Физиология слезной пленки

Слеза, распределяясь на поверхности глаза, представляет некое подобие слоя или пленки. Именно эта особенность послужила причиной ее названия - слезная пленка. Эта тонкая, нестабильная структура периодически восстанавливается с целью поддержания непрерывного покрытия, являясь при этом и передним преломляющим слоем, смежным с воздухом [3]. Так как поверхность роговицы сама по себе не является постоянной (за счет слущивания эпителия), слезная пленка сглаживает неровности в ней и создает преломляющую поверхность с безупречной оптической характеристикой [4]. Кроме того, СП, в равной мере, нужна для поддержания адекватного метаболизма роговичного и конъюнктивального эпителия. Кислород, растворенный в СП, обеспечивает адекватное дыхание поверхностного эпителия глаза [5]. СП также играет роль смазки при движении век и содержит антибактериальные субстанции (лизоцим, лактоферрин, церулоплазмин, бета-лизин, секреторный иммуноглобулин А и др.), что обеспечивает значительную стойкость наружной поверхности глаза к повреждающему действию различных инфекционных агентов [6, 7, 8]. Более того, СП служит доступным путем для движения лейкоцитов в "ремонте" роговичных и конъюнктивальных поражений [9].

Рис. 1 Слои слезной пленки

Впервые термин "слезная пленка" был введен в 1954 году E.Wolff [10]. В сущности, СП представляет собой трехслойный мениск, состоящий из слоя липидов, водного слоя и слоя муцина [3,4] (рис.1).

Наружный слой СП представлен, в основном, липидами, которые являются продуктами мейбомиевых желез век [11]. Он состоит преимущественно из фосфолипидов, нейтрального жира и эфиров холестерина, которые растворяются при температуре тела человека и до некоторой степени варьируют в толщине, зависящей от ширины глазной щели [12]. Исследованиями F.J.Holly,B.S. Hong [13], W.D.Mathers [14] показано, что слой липидов регулирует степень испарения среднего водного слоя, а также совместно с поверхностноактивными белками водного слоя участвует в регуляции поверхностного натяжения СП, представляя собой подобие биологической мембраны. Как в любой биологической мембране, липиды, особенно холестерин и фосфолипиды, обеспечивают проницаемость и пластичность мембраны, но регуляция биохимических процессов в мембране осуществляется главным образом через посредство белков [15].

Cредний водный слой - толщиной 7 мкм - занимает почти 90% толщины всей слезной пленки и формируется, в основном, за счет секреции добавочных слезных железок Генле, Манца, Краузе, Вальдеера, Уолфринга [7, 16] (рис.2).Импульсы, вызывающие деятельность основной слезной железы, в большей мере связаны с эмоциональными (при плаче) или рефлекторными факторами, как ответ на раздражение рецепторов поверхности глаза и некоторых других областей (например, в носовой полости), иннервируемых 1 ветвью тройничного нерва. Водный слой имеет низкую вязкость и включает все водорастворимые компоненты слезы - неорганические соли, глюкозу, мочевину, протеины, гликопротеиды и др. [17, 18]. В слезной пленке найдено около 11 белковых компонентов с молекулярной массой от 16.000 до 400.000 дальтон [13]. Тем не менее, наиболее часто в слезной пленке находят 4 белка: лизоцим, лактоферрин, b-лизин и секреторный иммуноглобулин [19,20]. Белки слезной пленки принимают участие в процессах регуляции поверхностного натяжения слезной пленки, поддержания буферной ёмкости, защитных и трофических процессах глаза [21, 22]. Показано, что глюкоза, растворенная в слезной пленке, является главным компонентом энергетического обмена роговицы [23].

Рис. 2

Внутренний слой слезной пленки (слой муцина) представлен кислыми мукополисахаридами, находящимися в гелевой и солевой формах [24]. Источником поступления муцина являются бокаловидные клетки Бехера конъюнктивы. Согласно теории A.Sharma [25], полярный муцин находится в состоянии, которое не позволяет ему адгезироваться на поверхности роговичного эпителия. Распределяясь в виде монослоя на микроворсинках эпителиальной поверхности глаза, муцин сглаживает все неровности присущие такой поверхности, наделяя ее характерным блеском. Следует отметить, что монополярность муцина является эффективным барьером "порчи" нижележащего эпителия липидами и слущенными эпителиальными клетками поверхности глаза. Более того, муцин служит своеобразным детергентом гидрофобного эпителия роговицы по отношению к среднему водному слою СП [5]. В результате такого влияния первично гидрофобный роговичный эпителий превращается в гидрофильный, способствуя, таким образом, поступлению питательных веществ из водного слоя СП к эпителию поверхности глаза.

Новая, сформированная после очередного моргания, слезная пленка тонка, имеет толщину 6-10 мкм, осмолярность 300 мОсм/л при рН 7.0 - 7.3, удельной плотности 1.001-1.008 [5,26].

Этиология синдрома "сухого глаза"

Нормальная физиология смачивания поверхности глаза зависит от состояния СП и структур, которые ее формируют, состояния поверхности глаза (прежде всего, роговицы, питание которой в большей мере зависит от СП) и состояния век, которые с одной стороны принимают участие в формировании СП, а с другой - способствуют физиологическому распределению и возобновлению этой нестабильной структуры. В свою очередь изменения поверхности глаза дистрофического, воспалительного или травматического генеза ухудшают качество контакта со СП, вызывая, таким образом, неправильное распределение последней на поверхности глаза. Исходя из вышесказанного, этиологически ССГ объединяет 3 группы болезней, а именно: болезни, которые вызывают патологию СП (таблица 1), патологию век и поверхности глаза (таблица 2).

Синдром "сухого глаза", вызванный патологией водного слоя СП

I. Врожденный

Аплазия или гипоплазия слезной железы (синдром Боневи-Ульриха)
Аплазия ядра слезного нерва
Семейная автономная дисфункция (синдром Райли-Дея)
Синдром Холмса-Ади
Множественная эндокринная неоплазия

II. Приобретенный

Возрастная атрофия слезной железы
Исход частичной или полной дакриоаденэктомии
Травматические, воспалительные или неопластические процессы в слезной железе
Неврологические заболевания

Поражение лицевого нерва и коленчатого ганглия
Поражение крыло-небного ганглия и его слезной части
Поражение тройничного узла, включая цилиарный ганглий

Расстройства питания

Тиф
Холера
Голодовка
Недостаточность аскорбиновой кислоты, витамина В₁₂

Атрофия или гипофункция слезной железы, связанная с общими заболеваниями

Заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Склеродермия
Синдром Шегрена

Гематопоэтические и ретикулоэндотелиальные расстройства

Синдром Фелти
Злокачественная лимфома
Лимфоскаркома
Тромбоцитопеничсекая пурпура
Лимфоидная лейкемия
Гемолитическая анемия
Гипрегаммаглобулинэмия

Неврологические заболевания

Поражение лицевого нерва и коленчатого ганглия
Поражение крыло-небного ганглия и его слезной части
Поражение тройничного узла, включая цилиарный ганглий

Эндокринные дисфункции

Болезнь Хашимото
Менопауза
Заболевания почек
Тубулярный ацидоз
Несахарный диабет

Заболевания кожи и слизистых оболочек

Пигментированный акантоз
Склеродерма
Мультиформная эритема (с-м Стивена-Джонсона)
Рубцовый пемфигус
Ихтиоформная эритродерма
Эксфолиативный дерматит

Синдром "сухого глаза", вызванный патологией слизистого слоя СП

Недостаток витамина А
Дифтерийный кератоконъюнктивит
Трахома
Вышеперечисленные кожно-слизистые заболевания
Химические, термические и радиационные повреждения конъюнктивы
Местные медикаменты (средства, содержащие как консервант бензалконий хлорид, хлорбутамол)

Синдром "сухого глаза", вызванный патологией липидного слоя СП

Хронический блефарит
Розовые угри

Таблица 2

В эпоху индустриализации число губительных внешних влияний на СП растет. К ним относятся: сухой климат, ветер, зной, городской смог, пыль, грязь, табачный дым, токсические выбросы в атмосферу, аэрозоли моющих средств, кондиционеры (особенно авто), центральная вентиляция, низкая влажность воздуха, электромагнитное излучение от мониторов компьютерных систем, косметические средства и контактные линзы (неправильный подбор, нарушение правил ношения и ухода за ними).

В последнее время в связи с большой распространенностью фоторефракционных операций для коррекции разных аномалий рефракции значительную актуальность для практической офтальмологии приобретает проблема симптоматического ССГ, возникающего после таких операций. При этом основными факторами развития ССГ в послеоперационном периоде являются: изменения кривизны передней поверхности роговицы, которые нарушают конгруэнтность последней и задней поверхности век; нарушение рефлекторной дуги слезопродукции [27]; появление после операции мелких зон эпителиопатии [28,29].