История болезни
Больная: Мячина Анастасия Александровна, 22 года.
Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение, обострение.
Куратор: студентка
Лечебного факультета
группы Л-624
Ренёва Д.А
Дата курации: 23.11.12г.- 27.11.12г.
Киров 2012г.
Паспортная часть
ФИО: Мячина Анастасия Александровна, 22 года.
Дата рождения: 02. 12. 1989 года
Образование: среднее специальное
Место работы: не работает
Адрес: г. Киров, ул. Кольцова д. 25 – кв. 15
Дата поступления: 01. 11. 2012г.
Жалобы
На момент курации жалоб больная не предъявляет.
Анамнез жизни
Наследственность и семейный анамнез.
Члены семьи психическими заболеваниями, припадками, алкоголизмом не страдали. Случаев самоубийств не было. Странностей в поведении у членов семьи не отмечалось. Наследственность не отягощена.
История жизни и развития больного.
Родилась в г. Кирове в семье рабочих, была единственным ребенком. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 9 классов ООШ. После школы обучалась в 29 училище по професии: «пекарь-кондитер», получила 3 разряд, после училась в тухникуме по той же специальности, получила 4 разряд, оба учебных заведения окончила. После окончания по специальности не работала.
Проживает гражданским браком, есть дочь (4 года).
Менархе с 15 лет, цикл 28 дней.
Периодически работает. В ЦЗН не состоит.
Вредные привычки: курит по 1 пачке в неделю с 15 лет, злоупотребление алкоголем отрицает.
Переболела типичными детскими инфекциями. ЧМТ, операции отрицает.
История настоящего заболевания:
Первая госпитализация в мае 2005г., была доставлена матерью. При поступлении: у больной отмечаются нарушения мышления в виде ускорения, паралогичности, соскальзываний, отмечает что «окружающие к ней плохо относятся», боится сдавать экзамены, замкнулась в себе (думала, что не сдаст). При попытке поступить в училище, появились сомнения, потому что мама твердила, что «ты не сдашь, у тебя не получится» и везде следила за ней. Испытывает слуховые обманы восприятия «голоса разные, что-то говорят непонятное», все время повторяет «у меня нервы не в порядке, мне нужно успокоиться», данное состояние было в течение неопределенного срока. После выписки жила с матерью и ее сожителем, поддерживающее лечение не принимала. С 17 лет начала жить в гражданском браке, родила дочь. Со слов больно, муж периодически ее бил (из-за ревности). После последней выписки, со слов больной, непродолжительное время работала поваром в кафе, но была уволена. По возвращению не работала, в ЦЗН не состояла. В последнее время, со слов матери, не спит по ночам, отказывается от еды, злобна, агрессивна, ни с кем не общается, уходит из дома и ходит неизвестно где. В связи с чем госпитализирована в КОКПБ.
Состояние больной в настоящее время
• Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Сон с пробуждениями.
• Конституция – нормостеник.
• Телосложение правильное.
• Рост 170 см., вес 67 кг.
• Прямая осанка, походка без патологий.
• Голова и шея без особенностей.
• Кожные покровы: цвет – физиологический, кожа эластичная, нормальной влажности; ногти в норме;
• Видимые слизистые (носа, губ): цвет – бледно - розовый, высыпаний нет.
• Подкожная клетчатка: подкожно – жировой слой распределен равномерно.
• Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не увеличены.
• Температура тела – 36,7 С.
Система дыхания:
• ЧДД – 18/мин., дыхание ритмичное,
• Без особенностей
Сердечно-сосудистая система:
• Пульс – симметричный, ритмичный, частота – 76/мин., полный, твердый, высокий и скорый.
• АД – 110/70 мм.рт.ст.
• Патологии не выявлено
Система пищеварения:
• Без особенностей
Мочевыделительная система:
• Диурез в норме
Эндокринная система:
• Осмотр области щитовидной железы – видимого увеличения нет.
• Щитовидная железа не пальпируется.
Костно – мышечная система: без патологии.
Психический статус
Пациентка выглядит опрятно. Выражение лица безразличное (гипомимия). Манерна, сидит в вычурной позе - нога на ногу.
Сознание.
Внешний вид больной соответствуют возрасту и полу. Сознание не помрачено, в себе и окружающих, во времени и месте ориентирована правильно (день, месяц, год, время года называет правильно, осознает свое пребывание в больнице). Признаков фрагментации мышления и симптомов выключения сознания не выявлено. Сонливости нет. Судорожных и бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
В настоящее время «голоса» больную не беспокоят.
Заключение: патологии не выявлено.
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
Мышление паралогическое, замедленное, на вопросы отвечает после долгой паузы.
1. Сравнивает понятия.
Больной предлагалось оценить наличие сходства и различия между однородными понятиями.
- яблоко-груша: «Фрукты. Различие: по форме».
-ошибка-обман: «Различие: ошибка, когда человек ошибается, обман-когда обманывают »
При сравнении разнородных понятий сходства и взаимосвязь выявила:
- река-часы: «Идут»
2.Обобщение понятий.
Испытуемой предлагалось назвать общеродовое понятие для зачитанных слов.
- Ель, сосна, пихта: «Деревья»
- Париж, Лондон, Москва: «Города»
3.Исключение понятий.
Из 5 слов необходимо исключить лишнее понятие.
- Андрей, Анатолий, Надежда, Петров, Рита: «Петров – это фамилия»
- Синий, белый, твердый, красный, зеленый: «Твердый, потому что остальные цвета, а это нет»
4.Понимание переносного смысла метафор и пословиц.
- Слово не воробей, вылетит не поймаешь: «Что скажешь потом не вернешь»
- Куй железо, пока горячо: «Пока можешь делай,добивайся».
Заключение: Абстрактно-логическое мышление сохранено.
5.Функции памяти исследовались с помощью методики запоминания и воспроизведения 10 слов. При первом повторении названо 3 слова, при второй попытке-2 слов, при третьей – 3 слов. В конце беседы без зачитывания-4 слова.
Пациентка оценивает свою память как «низкую». События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания нарушены: не помнит сколько лет матери и братьям, их даты рождения.
6.Исследование интеллекта. Суждения пациентки поверхностные, общий объем знаний низкий: не помнит названия столиц ни одной страны, не знает материки, не знает классиков литературы, затрудняется назвать важнейшие исторические события. Говорит что «не помнит ничего со школьной программы».
Заключение: уровень интеллекта низкий.
7.Двигательно-волевая сфера.
Настроение ровное, эмоции вялые. На вопросы отвечает в плане заданного.
Дополнительные методы обследования
Общий анализ крови: 3.11.12.
Эритроциты 4,3*1012 /л
Гемоглобин 128 г/л
СОЭ 2 мм/час
Цветной показатель 0,89
Лейкоциты 4.4*109/л
Базофилы 0%
Эозинофилы 4%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 56%
Миелоциты 0%
Метомиелоциты 0%
Лимфоциты 36%
Моноциты 4%
Заключение: отклонений от нормы нет.
Общий анализ мочи: 3.11.12.
Цвет Соломенный
Прозрачность Прозрачная
Реакция Слабо Кислая
Белок Не обнаружено
Эритроциты 0 в поле зрения
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эпителий +
плотность 1010
Заключение: отклонений от нормы нет.
Анализ кала на яйца глистов. 5.11.12.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Биохимический анализ: 3.11.12.
Протромбин 82,6%
Билирубин 11,8 мкмоль\л
Глюкоза 4,93 ммоль\л
Заключение: показатели в пределах нормы
7.11.12. Мазок на ГН.
Заключение: не обнаружено
RW(3.11.12) отрицательная
Дневник курации
26. 11. 12.
Жалоб нет. В сознании. Ориентирована достаточно. Настроение ровное. Критика снижена. Эмоционально уплощена. Режим соблюдает. Моторно спокойна. Сон, аппетит достаточны.
27. 11. 12.
Жалоб не предъявляет. Сознание сохранено. Ориентирована. Настроение хорошее. Моторно спокойна. Критика снижена. Режим соблюдает. Сон и аппетит не нарушены.
Клинический диагноз и его обоснование
У данной больной можно выделить следующие синдромы:
1. Параноидный синдром: больная высказывает бредовые идеи воздействия и отношения: считает, что мать ей вредит и окружающие плохо к ней относятся.
2. Синдром галлюцинаторных расстройств: из анамнеза – в прошлом беспокоили «голоса» в голове: «что говорили не помню, мужские были, но я не обращала на них внимания», в настоящее время наличие голосов отрицает.
На основании данных синдромов можно сформулировать диагноз:
Параноидная шизофрения, непрерывное течение, обострение.
Данный диагноз поставлен на основании данных анамнеза: больна с 15 лет, когда появились «голоса» в голове: «что говорили не помню, мужские были, но я не обращала на них внимания», заболевание течет непрерывно, стойких ремиссий нет; психического статуса: память снижена, мышление паралогическое, замедленное, высказывает бредовые идеи воздействия, интеллект снижен, эмоционально лабильна, гипомимична.