Заявка
На участие в конкурсном отборе на получение гранта в форме субсидий
Из областного бюджета по итогам конкурса молодежных проектов и программ
Прошу допустить к участию в конкурсном отборе
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
по направлению _________________________________________________________
(указывается направление гранта)
в номинации ____________________________________________________________
(указывается номинация гранта)
Настоящим подтверждаю, что _____________________________________________
(наименование юридического лица)
| - не находится в процессе реорганизации, ликвидации, возбуждения производства по делу о несостоятельности (банкротстве) организации, а также приостановления деятельности организации в порядке, предусмотренном законодательством; - просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед областным бюджетом отсутствуют; - нарушения условий, целей и порядка предоставления грантов из областного бюджета в предыдущем финансовом году отсутствуют; - не получает средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на реализацию заявляемых на конкурсный отбор проектов (программ), финансирование из средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Мурманской области на реализацию заявляемых на конкурсный отбор проектов (программ) не осуществляется. |
| (наименование юридического лица) |
| дает согласие Комитету молодежной политики Мурманской области на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике конкурса, о подаваемой им заявке, иной информации об участнике конкурсного отбора, связанной с соответствующим конкурсом. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» |
| (наименование юридического лица) |
| дает согласие Комитету молодежной политики Мурманской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных). С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен. Достоверность представленной в составе конкурсной заявки информации гарантирую. |
Прилагаются следующие документы:
|
|
(указываются подлинники или копии документов)
1. _______________________________________;
2. _______________________________________
Получатель
________________ _____________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность)
М.П.
«__» ___________ 20__ г.
Форма № 2.2
Сведения о руководителе проекта (программы): опыт работы и достигнутые результаты по заявленной тематике проекта (программы)
| 1. Фамилия имя отчество (при наличии) руководителя проекта (программы) | |
| 2. Должность руководителя проекта (программы) в организации-заявителе | |
| 3. Дополнительная информация о руководителе проекта (программы) (ученое звание, ученая степень, членство в коллегиальных органах и т.п.) | |
| 4. Контактный телефон руководителя проекта (программы) | |
| 5. Адрес электронной почты руководителя проекта (программы) | |
| 6. Образование руководителя проекта (программы) | |
| 7. Опыт реализации социально значимых проектов у руководителя проекта (программы) | |
| 8. Рекомендательные письма, отзывы, характеристики(перечисляются приложенные к заявке рекомендательные письма) |
|
|
* информация заполняется на каждого участника команды организаторов (исполнителей) проекта (программы)
Руководитель объединения ______________________________________________________
(подпись) Фамилия имя отчество (при наличии)
М.П.
(при наличии)
Форма № 2.3
Проект (программа)*
* ненужное удалить
| 1. Номинация конкурса | ||
| 2. Название проекта (программы)*, на реализацию которого запрашивается грант * ненужное зачеркнуть | ||
| 3. Краткое описание проекта (программы) | ||
| 4. География проекта (наименования муниципальных образований Мурманской области, на территории которых планируется реализация проекта(программы)) | ||
| | ||
| 5. Дата начала реализации проекта (программы) | ||
| (день, месяц, год, не ранее 01 августа 2021 года) | ||
| 6. Дата окончания реализации проекта (программы) | ||
| (день, месяц, год, не позднее 10 декабря 2021 года) | ||
| 7. Обоснование социальной значимости проекта (программы) | ||
| 8. Целевые группы проекта (программы) | ||
| 9. Цели проекта (программы) | ||
| 10. Задачи проекта (программы) | 1. 2. 3. | |
| 11. Партнеры проекта (программы) | Партнер | Вид поддержки |
| 11.1. Документы, подтверждающие намерения партнеров (указываются приложенные подтверждения о партнерстве в реализации проекта (программы)) |
| 12. Качественные результаты | ||
| 13. Количественные результаты | Показатель | Плановое значение показателя |
| 14. Возможные риски в реализации проекта (программы), пути их преодоления | ||
| 14. Перспективы дальнейшего развития проекта (программы) | ||
| 15. Финансирование проекта (программы) | Общий бюджет проекта (программы): ___________ (руб.) Запрашиваемая сумма: ________________ (руб.) Имеющиеся средства: _________________ (руб.) |
16. Календарный план реализации проекта (программы)
|
|
| № п\п | Задача проекта в соответствии с п. 10 | Мероприятие | Дата начала | Дата завершения | Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей) |
| Информационное сопровождение проекта* |
* в календарный план также включается информационное сопровождение проекта