ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество__________________________________________
Возрас 21 год
Пол мужской
Национальность русский
Социальный статус студент
Место работы
Занимаемая должность
Домашний адрес г. Барнаул
Диагноз, с которым был направлен в клинику Острый аппендицит
Предварительный диагноз при поступлении в клинику Острый аппендицит
Окончательный клинический диагноз:
а) основное заболевание: Острый катаральный аппендицит
б) осложнения основного заболевания:
в) сопутствующие заболевания:
Жалобы
При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.
На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.
В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГБУЗ НСО ГКБ № 25 для уточнения диагноза и проведения лечения.
Anamnesis vitae
Родился в 1996 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас
Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.
Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг. ИМТ 24.9 (норма)
Осмотр отдельных частей тело
Голова: овальная, размер средняя, лицо живая, симметричная. Глаза обычной формы, глазное яблоко округлой формы, слизистая глаза бледно-розовая, влажная, чистая. Прямой нос, слизистое носа розовая, чистая, влажная, свободное носовой дыхание. Губы симметричны, влажные, без сыпи и трещин.
Полость рта: запах отсутствует, слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Мендалены не выходят за приделы небных дужек. Десны розового цвета.
Зубы санированные
Зубная формула:
к о к к Обозначения: к - кариес, о - отсутствие зуба.
| 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 |
о к к к
Язык: форма обычная, величина средняя, влажная, обложен налетом в центре белого цвета. Характер и выраженность сосочков выражены умеренно.
Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная.
Осанка правильная, походка устойчивая.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, мышечная сила достаточная.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчение в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные.
ВИДЫИ ОБЪЕМЫДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ (в градусах)
| Сустав | Сгибание | Разги-бание | Ротация | Отве-дение | Приве-дение | Супи-нация | Прона-ция | |||||||
| п | л | п | л | п | л | п | л | п | л | п | л | п | л | |
| 1 палец кисти = межфаланговый | ||||||||||||||
| = пястнофаланговый | ||||||||||||||
| = запястно-пястный | ||||||||||||||
| 2-5 пальцы кисти = дистальный межфаланговый | ||||||||||||||
| =проксимальный межфаланговый | ||||||||||||||
| = пястно-фаланговый | ||||||||||||||
| = лучезапястный | ||||||||||||||
| = локтевой | ||||||||||||||
| = плечелопаточный | ||||||||||||||
| = плечевой пояс | ||||||||||||||
| = тазобедренный | ||||||||||||||
| = коленный | ||||||||||||||
| = голеностопный | ||||||||||||||
| = подтаранный | ||||||||||||||
| 1 палец стопы = межфаланговый | ||||||||||||||
| = плюснефаланговый | ||||||||||||||
| 2-5 пальцы стопы = дистальный межфаланговый | ||||||||||||||
| = проксимальный межфаланговый | ||||||||||||||
| = плюснефаланговый |
Примечание: П- правый Л- левый
Система органов дыхания
Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Тип дыхание смешанный, грудная клетка активно участвует в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Проба Штанге 49 сек. Проба Гинча 33 сек. Глубина дыхания адекватна физической нагрузке. Окружность грудной клетки при спокойном дыхание 115 см. на вдохе 117 см. на выдохе 108 см. Экскурсия грудной клетки 9 см. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожание с обеих сторон сохраненное. При сравнительной перкуссии с обеих сторон определяются ясный легочный звук. Гамма звучность сохранена. Высота стояние верхушек легких спереди с обеих сторон 3.5 см. над уровнем ключиц, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренинга 6 см. с обеих сторон.
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток X1 грудного позвонка |
Активная подвижность нижних легочных краев (в см.)
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Срединно-ключичная Средняя подмышечная Лопаточная | вдох | выдох | общая | вдох | выдох | общая |
| 2 3 2,5 | 3 5 3,5 | 5 8 6 | - 3 2,5 | - 5 3,5 | - 8 6 |
При аускультации легких с обеих сторон выслушивается физиологические везикулярное дыхание, дополнительных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон сохраненная.
Сердечно-сосудистая система
Форма грудной клетки не измененная. Область сердца без видимой патологии, не деформирована. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на серединно-ключичном линии, разлитой, низкий, слабый и не резистентный.
Граница сердца
| Границы | Относительной сердечной тупости | Абсолютной сердечной тупости |
| Верхняя Правая Левая | 3 межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | 4 межреберье Левый край грудины На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
Конфигурация сердечного притупления обычная. Длинник сердца по Курлову 18 см. (при норме (177/10)-3=14.7 см.), поперечник 15 см. (при норме (177/10)-4=13.7 см.). Ширина сосудистого пучка 6 см.
При аускультации выслушиваются I и II тоны. Тоны сердца ритмичные, ясные, 74 в 1 минуту. Дополнительных тонов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет. Шумы не выслушиваются.
АД на правой руке 120/80 мм рт ст., на левой руке 120/80 мм рт ст.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульсация на стопах удовлетворительная.
Мочевыделительная система
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.
Status localis
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.
При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.
Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.
Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.
Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.
Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.