Дуоденальное зондирование.
Этот метод наиболее часто используется при исследовании билиарной системы, с последующей микроскопией и биохимическим исследованием дуоденального содержимого (соскоб Мельтцера-Лайона) с обозначением 3-х порций желчи А, В и С.
I фаза – это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки сливой зонда. Собирают три порции по 5 минут каждая. В норме скорость выделения желчи порции А – 1-1,5 мл/мин. При большой скорости течения желчи имеются основания думать о гипотонии, при меньшей скорости – о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3-х минут) вводят раствор MgSO4 (2 мл на год жизни)и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.
II фаза – время закрытого сфинктера Одди, начинается с момента открытия зонда до появления желчи. В норме это время 3-6 мин. Если это время больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин – его гипотонию.
III фаза – время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин вытекает 4-6 мл желчи (1-2 мл/мин). Большая скорость при гипотонии, меньшая при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.
IV фаза – время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения желчного пузыря. В норме за 20-30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22-24 мл желчи.
V фаза – время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С выделяется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и, если снова идет желчь (остаточная порция В), то значит, пузырь сократился неполностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.
Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Предварительно на зонд наносят дуоденальную метку. Больной проглатывает зонд, ложится на правый бок. Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки препаратами атропина или папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фаратизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят тотчас после зондирования. На посев необходимо посылать три порции желчи (А, В, С). При микроскопии смотрят наличие лейкоцитов, лейкоцитоидов – большие крупные клетки, образующиеся из эпителия стенки желчного пузыря, также микролиты – скопления слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия, кристаллы холестерина, комочки желчных кислот и билирубина кальция. Присутствие лямблий в желчи может поддерживать различные патологические процессы.
Биохимические отклонения желчи: определяют белок, иммуноглобулины G, A, R-белки, СРБ, щитовидную фосфазу, S-нуклеотидазы, малоновый диальдегид, лизоцим, билирубин, холестерин.
Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей с нагрузкой (по Ротанову)
Для оценки функциональной способности желчного пузыря определяют его объем. Объем подсчитывается по эхограммам путем давления изображения желчного пузыря на серию цилиндров, имеющих одинаковую высоту h. Продольная ось желчного пузыря располагается перпендикулярно к параллельным линиям. Используя формулу для объема цилиндра, получили следующую формулу для расчета объема желчного пузыря:
где h и d соответственно высота и диаметр, i и n – число цилиндров в серии.
Объем желчного пузыря равен сумме объемов цилиндров, диаметр которых различен и равен di, а высота одинакова и равна расстоянию между параллельными линиями сетки. Таким образом, формула будет иметь вид:
Для определения сократительной функции пузыря его первоначальный объем вычисляют по приведенной формуле, затем дают желчегонный завтрак. В последующем производят эхографические исследования через определенные промежутки времени (5, 15, 30, 60 и 90 мин) и определяют объем оставшейся желчи.
Двигательная функция желчного пузыря считается нормальной, если объем желчного пузыря уменьшается на 1/3 – 1/2 его первоначального объема за 45-90 мин. Однако в практической работе достаточно надежный и простой способ для определения двигательной функции желчного пузыря – установление его наибольшего поперечника.
Исследование начинается с момента введения оливы в двенадцатиперстную кишку. Отделяемая по зонду желчь собирается, каждые 5 минут, в отдельные градуированные пробки, объем желчи в каждой пробирке изменяется (полученные объемные данные необходимы для построения графика ФХДЗ представлены на рис. 3 а). После начала отделения желчи ее собирают до тех пор, пока выделение полностью не прекратится (в среднем 20 минут). Сбор желчи в данный период соответствует первой фазе ФХДЗ. Эта фаза характеризует период от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения в нее холецистокинетика. При этом получается дуоденальное содержимое характерное для межпищеварительного периода (дуоденальная желчь). Данный период обозначается как порция А-дуоден., представляющая собой смесь секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока.
В течение первой фазы исследования поступает 20-30 мл желчи (в среднем каждые 5 минут выделяется до 8 мл желчи), выделение ее происходит равномерно, без толчков. Если выделяется более 45 мл содержимого, то это чаще всего свидетельствует о задержке эвакуации из двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период (дуоденостаз), реже о гиперсекреции. Если, напротив, получено менее 15 мл содержимого за 30 минут наблюдения, то это свидетельствует о патологии экскреторной функции печени, нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков, общего желчного протока (стеноз, стриктура, сдавление, обтурация конкрементом и т.д.). Отсутствие порции А-дуод. Может наблюдаться в острый период вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока камнем, при выраженном дуоденоспазме.
При наличии оливы в двенадцатиперстной кишке, о чем свидетельствует выделение дуоденального секрета щелочной реакции, но желчеотделения нет, то необходимо проведение проб для выявления дуоденоспазма:
а) глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально, т.е. через зонд, вводится 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина в смеси);
б) проба со спазмолитиками (внутримышечно вводится 2 мл но-шпы или папаверина). Если введения глюкозо-новокаиновой смеси или спазмолитиков начинается выделение, то это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется в ходе проведения пробы.
После сбора дуоденальной желчи, для получения пузырной желчи необходимо через зонд ввести холецистокинетические средство. Различают интрадуоденальные (вводимые через зонд) и парентеральные холецистокинетики:
а) холецистокинетики, вводимые интрадуоденально:
- 40 мл 33% сернокислой магнезии;
- 50 мл 10% сорбита;
- 40% ксилита;
- 20 мл оливкового масла;
- 10% раствор пептона;
- 40% глюкозы; 10% раствор хлористого натрия;
- яичные желтки.
б) парентеральные холецистокинетики:
- 2 мл питуитрина;
- холецистокинин (75 ед. в 10 мл изотонического раствора, обычно вводится внутривенно половинная доза – 37,5 ед.).
Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит).
Выбрав холецистокинетик, приступают к стимуляции второй фазы ФХДЗ – фазе закрытого сфинктера Одди. Под этой фазой понимают время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи. При введении в ДПК холецистокинетика Одди на короткое время закрывается, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Время данной фазы (закрытого сфинктера Одди, спазма сфинктера) исчисляется по секундомеру от момента окончания введения холецистокинетика до начала выделения желчи. У здоровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 минут. Если после введения холецистокинетика желчь не выделяется более 6 минут, т.е. продолжительность второй фазы ФХДЗ удлиняется, то это чаще говорит о гипертонусе сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу) или об органических его поражениях (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз). (Рис 3 б).
Уменьшение времени закрытого сфинктера Одди (менее 3 минут) свидетельствует о гипотонии сфинктера (дисфункция сфинктера Одди по гипотоническому типу).
Необходимо дифференцировать спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение со стороны сфинктера) от его органического поражения. Для этого через зонд вводится 20 мл 2% раствора новокаина или атропин, подкожно. Появление желчи после данных проб свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органического препятствия току желчи.
Далее о момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ – латентный период пузырного рефлекса – время выделения холедоховой желчи, исчитаемое от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темно-оливкового или зеленого цвета). В нормальных условиях у здоровых людей количество выделившейся в данную фазу светлой желчи из желчных внепеченочных протоков составляет 3-5 мл. продолжается данная фаза - 3-4 минуты, т.е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Третья фаза ФХДЗ обозначает как А-1.
Если продолжительность третьей фазы составит более 4 минут. Это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса. Удлинение данной фазы наблюдается также при не функционирующем желчном пузыре ("отключенный" желчный пузырь, - при закупорке пузырного протока камнем, атонии его, опухолевой обструкции и т.п.). Кроме того, данный феномен может наблюдаться при воспалительном отеке слизистой оболочки пузырного протока.
Вся желчь, полученную в первую и третью фазы, обозначают, как правило "А" (А-дуод. плюс А-1).
После получения холедоховой желчи собирают оливкового или зеленого цвета (при применении индигокармина) пузырную желчь. Это так называемая четвертая фаза ФХДЗ – фаза опорожнения желчного пузыря. Данная фаза характеризуется выделением густой, концентрированной желчи.
В норме, в течение 20-30 минут выделяется около 60-70 мл темной пузырной желчи. Средняя скорость ее выделения составляет 12-20 мл за 5 минут. Если средняя скорость выделения пузырной желчи составляет 12-20 мл за 5 минут, а время выщеления пузырной желчи удлиняется от 40 минут до 2 часов и более, то это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря, его гипокинезии (дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу). (Рис 36).
Если у обследуемого желчь в данный период выделяется со скоростью более 20 мл за 5 минут, а время ее выделения уменьшается до 10-15 минут, то это говорит о гиперкинезе желчного пузыря (дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу). Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция "В".
После получения пузырной желчи наступает пятая фаза ФХДЗ – фаза получения желчи из печеночных протоков. Данная фаза определяется от момента выделения светлой золотисто-желтой после окончания фазы пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, обозначает как порция "С" и собирается в течение 60 минут.
Нормальная скорость выделения желчи из печеночных протоков – 10-15 мл за 5 минут. Скорость выделения двух первых пятиминутных порций протоковой желчи должна быть выше, чем скорость выделения последних порций пузырной желчи. Если скорость выделения протоковой желчи меньше скорости выделения последних порций пузырной желчи, то это свидетельствует, как правило, о недостаточности сфинктера Мирицци.
После получения желчи из печеночных протоков, для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря, интрадуоденально вводится повторно холецистокинетик. Выделяющаяся на повторное введение холецистокинетика пузырная желчь называется "остаточной желчью", что может иметь место при нормально функционирующем желчном пузыре. Кроме того, появление дополнительной пузырной фракции может свидетельствовать о наличии в желчном пузыре мембран или перетяжек, препятствующих полноценному опорожнению желчного пузыря за один цикл сокращения.