Учебная (сестринская) история болезни
I этап - обследование (сбор данных)
Субъективное обследование
Паспортная часть
Ф.И.О. больного Яхимович Ирина Зеноновна
Возраст 76 лет 27.05.1937 _____________________________________
Ближайшие родственники (Ф.И.О., адреса, телефоны):_________ отрицает ________________________________________________
__________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медперсонал,
мед. документы, др. источники _____________________________________________
2. Социальные сведения:
Место работы, должность ____________ работает на постоянной работе __________________________________________________________________________ Страховка _________________ ОМС_ ____________________________________________________
Семейное положение _____замужем______________________________________________________________
Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) благоприятные___этаж ______________________________________________________
Увлечение, хобби __________________________________________________________________________
3. Причина обращения: травма заболевание
Послеоперационная вентеральная грыжа
__________________________________________________________________________
4. Жалобы пациента (в настоящий момент):
в настоящий момент жалоб нет. Отрицает
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Анамнез заболевания:
- когда началось и с чего
2 года назад была язва 12 перстной кишки сделали операцию. И в этом месте образовалась грыжа после чего грыжа увеличилась начала выпячиваться _________________________________________________________________________________________________________________________________________
- как протекало
кишка начала выпячиваться били запоры и болело _________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- лечение и его эффективность
сделали операцию принимая назначенные антибиотики: линекс, ципролет, Омез сострояниеулучшилось ______________________________________________________
- причина настоящей госпитализации
послеоперационнаявентральнаягрыжа ____________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания и операции
операция2012году:язва12перстной кишки, слепая язва, стенокардия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез: аллергия лекарственная пищевая бытовая другая
_____________отрицает ________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников – подчеркнуть):
сахарный диабет, гипертония, инсульт, заболевания ССС, ожирение, рак, туберкулез, анемия, заболевания желудка, почек, щитовидной железы, аллергические заболевания
_____________ стенокардия _______________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) _______________ нет_ ________________________________________________________
Способность к самообслуживанию ________________________ да ________________________________________________
Другие значимые сведения:
группа крови _______ 0(1) ______________ резус фактор положительный
II Объективное обследование:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее___________________ спокойная _________________________________________
4. Способность к передвижению:
положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть);
передвигается самостоятельно ____ да ______ при помощи посторонних _________
поворачивается в постели ходит по палате, ходит только до туалета, гуляет
5. Антропометрические данные: Рост __ 170 __________ Вес _________ 77 _______ Окружность грудной клетки_______ 106_-108см ________________
6. Температура тела: от 36,5 до 36,9
7. Состояние кожи и слизистых:
тургор норма __________________ влажность _____ норма _______________
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность _______ норма ________________
пролежни да нет локализация __________________________________________________________________________
8. Дыхательная система:
дыхание самостоятельное да нет
изменение голоса да нет
число дыхательных движений _______ 19 _____________________________________
наличие мокроты да нет
9. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (симметричность, частота, ритмичность, напряжение, наполнение)
хорошего наполнения напряжения
 |
АД правая рука _____ 140/80 ___________ левая рука _____ 140/80_______________
10. Желудочно-кишечный тракт:
способность есть, и пить самостоятельно ___________________________________
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен __________________________
глотание нормальное, затрудненное ______________________________________
язык (обложен) да нет
рвота да нет характер рвотных масс __________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание кала_______________________________
11. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено (нужное подчеркнуть) _________________________
цвет мочи: обычный изменен; прозрачность да нет
катетер __________________________________________________________
12. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный(нужное подчеркнуть)
13. Общение
возможность пациента общаться: ДА НЕТ
Речь (подчеркнуть): нормальная отсутствует нарушена ___________________
Зрение: нормальное снижено отсутствует ____________________
Слух: нормальный снижен отсутствует ___________________
14 Использование резервов: очки слуховой аппарат съемные зубные протезы (нужное подчеркнуть) да нет
III. Лист наблюдения
Ф.И.О. больного_________ Яхимович_Ирина_Зеноновна _____________________________________________________________
| Дни курации | ||||||
| Дата | ||||||
| Сознание: ясное (я), спутанное (с), отсутствует (о) | я | я | я | я | ||
| Сон: нормальный (N), нарушенный (нар) | N | N | N | N | ||
| Температура (в градусах Цельсия) | 37,8 | 36,9 | 36,6 | 36,7 | ||
| Кожные покровы и видимые слизистые: N - без патологических изменений, ц – цианоз, б – бледные, ж – желтушные, с – высыпные элементы. | N | N | N | N | ||
| ЧДД | ||||||
| Кашель (с – сухой, в – влажный, «-» - отсутствует) | ---- | --- | ---- | ---- | ||
| Пульс | ||||||
| АД (систолическое/диастолическое) | 140/80 | 140/80 | 140/80 | 150/80 | ||
| Суточный диурез. | N | N | N | N | ||
Аппетит  - повышенный,  - сниженный, N – в норме
| N | N | N | N | ||
| Личная гигиена: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь | C | C | C | C | ||
| Питание: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь, з – зондовое, п/э - парентеральное, ч/с через стому | C | C | C | C | ||
| Двигательная активность: с – передвигается самостоятельно, кат – каталка, т – с помощью трости, к – с помощью костылей. | C | C | C | C | ||
| Смена белья: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь | C | C | C | C | ||
| Физиологические отправления: | C | C | C | C | ||
| Стул (N – норма, з – запор, д - диарея). | N | N | N | N | ||
| Мочеиспускание (N – норма или указать вид дизурии | N | N | N | N | ||
| Купание: в\д: ванна/душ, ч - частично в постели | c | c | c | c | ||
| Полная независимость (+\-) | + | + | + | + | ||
| Осмотр на педикулез (+\-) | - | - | - | - | ||
| Посетители (+/-) | + | + | - | + |