Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудники центров амбулаторной хирургии – хирург и анестезиолог, а при необходимости - и другие специалисты. В процессе осмотра определяют характер заболевания, оценивают состояние больного, выясняют сопутствующие заболевания и аллергологический анамнез, определяют показания и противопоказания к операции, особенности дооперационного обследования применительно к способу обезболивания, состоянию больного и объёму оперативного вмешательства.
Для оперативного лечения в условиях центра отбирают больных преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел может быть выше), без тяжёлой сопутствующей патологии (I-II степени операционного риска). При выполнении более сложных оперативных вмешательств (флебэктомия, грыжесечение и т.п.) необходимыми условиями отбора считают проживание больного в отдельной квартире, наличие домашнего телефона и родственников, имеющих возможность помогать больному и наблюдать за ним в «стационаре на дому».
Больного следует ознакомить с особенностями проведения предоперационного, операционного и послеоперационного периодов (для этого существуют специальные памятки), объяснить суть оперативного вмешательств, охарактеризовать динамику процесса выздоровления и наметить сроки полной реабилитации. Уверенность в успешном исходе операции, улучшении состояния здоровья и в полном выздоровлении служит гарантией, позволяющей получить согласие больного на лечение в условиях центра амбулаторной хирургии.
Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам, установленным для конкретных нозологических форм.
При отборе больных для оперативного лечения в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходим строгий учёт противопоказаний.
Абсолютные противопоказания для амбулаторной хирургии:
- неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях, а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей-специалистов;
- нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих заболеваний;
- острые инфекционные заболевания;
- анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или проведение интубации;
- психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность для самого больного или его окружения;
- стенокардия напряжения III—IV функциональных классов, пароксизмальные аритмии;
- высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст, атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей);
- страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях.
Кроме того, в качестве противопоказаний к лечению в условиях центров амбулаторной хирургии следует рассматривать такие патологические состояния, как:
- судорожные синдромы;
- хроническая недостаточность мозгового кровообращения II-III степеней, выраженные остаточные явления после инсульта;
- гемодинамически значимые пороки сердца;
- гипертоническая болезнь III стадии;
- бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы);
- сахарный диабет 1-го типа;
- ожирение II—IV степеней;
- аденома предстательной железы II—III степеней;
- любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы;
- неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, отсутствие помощников (родственники, соседи).
Относительные противопоказания для амбулаторной хирургии
(при удовлетворительном общем состоянии больного):
-нетяжёлые инсульты без выраженных остаточных явлений, перенесённые более 4-6 мес. назад;
-гипертоническая болезнь I—II стадий;
-стенокардия напряжения первого функционального класса;
-компенсированные пороки сердца;
-неосложнённый инфаркт миокарда без признаков сердечной недостаточности в анамнезе (по прошествии не менее 6 мес.);
-стабильное гипотоническое состояние с артериальным систолическим давлением не ниже 85-90 мм рт.ст.;
-хронический бронхит без обструкции и вне обострения;
-сахарный диабет 2-го типа или легкокомпенсируемые формы диабета 1-го типа (при отсутствии стационара кратковременного пребывания);
-планируемая длительность операции более 2-3 ч. (при отсутствии стационара кратковременного пребывания).
Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза заболевания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализации. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.
Лечение хирургических больных в поликлинике проводится как консервативными, так и оперативными способами, как правило, операции бывают небольшими по объему и непродолжительными по времени. При этом они могут выполняться как в экстренном, так и плановом порядке. Для плановых операций должно выделяться особое время.
В объем работы врача-хирурга в поликлинике, кроме вышеперечисленных мероприятий, входит: заполнение амбулаторной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.
Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой.
Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения.
Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это создает дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлинических хирургов, их престижа и заинтересованности в работе. Ниже приводится примерный перечень операций, которые могут быть выполнены в условиях поликлиники.
Неотложные операции и манипуляции:
1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);
2) остановка кровотечений (временная и окончательная);
3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);
4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);
5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.