Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я. Горбунков
«___» __________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплине-
Поликлиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА: «История амбулаторной хирургии, её роль в хирургической службе. Хирургическое отделение поликлиники: устройство, оснащение, организация работы, документация. Диспансеризация хирургических больных».
Обсуждена на заседании кафедры
«__» _________ 2013 г.
Протокол №……………….
Методическая разработка составлена
д.м.н., проф. Горбунков В.Я.
«___» ________ 2013 г.
Ставрополь 2013 г.
1. Тема занятия: «История амбулаторной хирургии, её роль в хирургической службе. Хирургическое отделение поликлиники: устройство, оснащение, организация работы, документация. Диспансеризация хирургических больных».
2. Обучаемый контингент – студенты 6 курса специальности ''Лечебное
дело''.
Актуальность темы.
Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является передовым и важнейшим звеном современного здравоохранения. Хирургическая служба при этом направляет свои действия на решение разнообразных задач и, прежде всего, на раннюю диагностику заболеваний и на оказание полноценного лечения пациентам, которым не требуется госпитализация.
В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии в РФ способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в амбулаторных условиях и режиме краткосрочного пребывания в стационарах, что, несомненно, будет способствовать снижению экономических затрат на здравоохранение.
4. Учебные и воспитательные цели занятия.
4.1 Общая цель занятия: знать историю развития амбулаторной хирургии в России общие принципы работы в хирургическом кабинете, диспансеризация больных в условиях поликлиники.
4.2 Частные цели занятия:
знать:
устройство, оснащение, организация работы, документация хирургического отделения поликлинике, диспансеризация населения в условиях поликлиники.
уметь:
o вести приём пациентов, обратившихся за медицинской помощью,
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o трактовать параклинические данные,
o выполнить перевязку,
o вести медицинскую документацию,
o осуществлять направление нуждающихся на стационарное лечение,
o проводить диспансеризацию населения,
o назначить комплекс восстановительного лечения.
ознакомиться с:
методами диагностики, принципами и объёмом оперативных вмешательств, с критериями отбора пациентов для хирургического лечения в условиях поликлиники.
5. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
5.1. Анатомия: уметь применять знания о строении и функционировании органов и систем организма.
5.2. Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации.
5.3. Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при различной хирургической патологии.
5.4. Анестезиология: умение предложить метод местного обезболивания при хирургических вмешательствах в условиях поликлиники.
5.5. Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения.
5.6. Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности.
5.7. Рентгенология: уметь читать рентгенологические снимки.
5.8. Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при различной хирургической патологии.
Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки во вне учебное время:
6.1 Цели практического занятия и самоподготовки: изучить историю и этапы развития амбулаторной хирургии в России, ознакомиться с устройством, оснащением, документацией в хирургическом отделении поликлиники, ведением диспансерного учета населения.
6.2 Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология.
6.3 Основные понятия и положения темы: история развития поликлинической хирургии, диспансеризация, устройство оснащение и документация хирургического кабинета поликлиники, организация приёма населения, оказание экстренной хирургической помощи в условиях поликлиники.
7 Целевые установки для самостоятельной работы студентов во вне учебное время:
7.1 Обратить внимание на правовую основу деятельности амбулаторной хирургической службы.
7.2 Оценить особенности отбора больных для амбулаторной хирургии.
7.3 Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном периоде.
7.4 Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных.
8 Рекомендуемая литература:
8.1 Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. Под ред. В.В. Гриценко, проф. Игнатова Ю.Д. СПб. Издательский дом «Нева». М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002, 448 с.
8.2 Амбулаторная хирургия: словарь-справочник врача общей практики./ Э.И. Романов. – Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2007. – 412с.
8.3 Амбулаторно-поликлиническая хирургия. Руководство для врачей, преподавателей и студентов. Под. редакцией проф. Е.М. Благитко. Новосибирск, 2001г.
8.4 Атлас амбулаторной хирургии/ под ред. В.Е.Г. Томаса, Н. Сеннинджера; пер. с анг. Под ред. С.П.Ветшева. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 272с.
8.5 Горбунков В.Я., Минаев С.В. Амбулаторно-поликлиническая хирургия, Ставрополь, 2002 - 167
Вопросы для самоконтроля.
9.1 История развития амбулаторной хирургии
9.2 Правовая основа деятельности амбулаторной хирургической службы
9.3 Структура амбулаторной хирургической службы в России
9.4Предпосылки внедрения стационарозамещающих технологий
хирургической помощи
9.5 Организационная структура центров амбулаторной хирургии
9.6 Отбор больных для амбулаторной хирургии
9.7 Хирургическое отделение поликлиники, хирургический кабинет амбулатории, скорая и неотложная помощь
9.8 Особенности наблюдения за больным после амбулаторной операции
9.9 Диспансеризация
10.Тестовый контроль на входе.
10.1 По определению Всемирной организации здравоохранения здоровье — это
1) отсутствие болезней
2) нормальное функционирование систем организма
3) состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов
4) состояние организма человека, когда функции его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо болезненные изменения
10.2 Ведущий критерий общественного здоровья для практического здравоохранения:
1) демографические показатели
2) заболеваемость населения
3) физическое развитие
4) инвалидность
10.3 Ведущие факторы, формирующие здоровье населения:
1) биологические
2) природные
3) социально-экономические
4) организация медицинской помощи
10.4 Наибольшее влияние на формирование здоровья населения оказывает:
1) генетический риск
2) окружающая среда
3) образ жизни населения
4) уровень и качество медицинской помощи
10.5 Универсальным интегрированным показателем здоровья населения является:
1) средняя продолжительность предстоящей жизни
2) рождаемость
3) смертность
4) естественный прирост (убыль)
10.6 Профилактические медицинские осмотры способствуют выявлению заболеваний:
1) острых
2) хронических
3) на ранних стадиях
4) инфекционных
10.7 Источником изучения заболеваемости по обращаемости является:
1) контрольная карта диспансерного наблюдения
2) медицинская карта стационарного больного
3) статистический талон уточненных диагнозов
4) листок нетрудоспособности
10.8 Основным учетным документом при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности является:
1) листок нетрудоспособности
2) акт освидетельствования в медико-социальной экспертной комиссии
3) контрольная карта диспансерного наблюдения
4) медицинская карта амбулаторного больного
10.9 Группа инвалидности устанавливается:
1) заместителем главного врача по экспертизе трудоспособности
2) клинико-экспертной комиссией
3) медико-социальной экспертной комиссией
4) заведующим отделением
10.10 В настоящее время в Российской Федерации принята модель здравоохранения:
1) государственная
2) бюджетно-страховая
3) частная
4) смешанная
Ответы 10.1 – 3; 10.2 – 2; 10.3 – 3; 10.4 – 3; 10.5 – 1; 10.6 – 3; 10.7 – 3; 10.8 – 1; 10.9 – 3; 10.10 – 2.
11.Тестовый контроль на выходе.
11.1 Совершенствование медицинской помощи населению Российской Федерации на современном этапе связано с развитием:
1) стационарной помощи
2) медицинской науки
3) сельского здравоохранения
4) первичной медико-санитарной помощи
11.2 Профилактическая работа амбулаторно-поликлинических учреждений заключается в организации:
1) дневных стационаров
2) диспансеризации населения
3) терапевтической помощи в поликлинике и на дому
4) реабилитационной работы
11.3 Диспансеризация — это метод:
1) выявления острых и инфекционных заболеваний
2) активного динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов с целью раннего выявления и оздоровления больных
3) наблюдения за состоянием окружающей среды
4) оказания неотложной помощи
11.4 Профилактические медицинские осмотры являются основой:
1) первичной медико-санитарной помощи
2) диспансеризации
3) реабилитационной работы
4) экспертизы трудоспособности
11.5 Поликлиники оказывают населению помощь:
1) социальную
2) первичную лечебно-профилактическую
3) санитарно-противоэпидемическую
4) стационарную
11.6 Типовое учреждение по оказанию лечебно-профилактической помощи работникам промышленных предприятий:
1) городская поликлиника
2) медико-санитарная часть
3) диспансер
4) фельдшерско-акушерский пункт
11.7 Профилактическая направленность является ведущей в деятельности учреждений:
1) сельского здравоохранения
2) амбулаторно-поликлинического звена
3) государственного санитарно-эпидемиологического надзора
4) скорой и неотложной помощи
11.8 Задачей первичной профилактики является:
1) ранняя диагностика заболеваний
2) предупреждение рецидивов и осложнений заболеваний
3) оздоровление окружающей среды
4) гигиеническое воспитание населения
11.9 Укажите правильное определение – функциями поликлиники являются:
1) лечебно-диагностическая
2) профилактическая
3) реабилитационная
4) экспертная
5) все вышеперечисленное.
11.10 При проведении диспансерного наблюдения хирургом выполняется:
1) активное выявление лиц с факторами риска возникновения распространенных заболеваний
2) взятие на диспансерный учет лиц с факторами риска
3) активное динамическое наблюдение, проведение лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий
4) анализ качества и эффективности диспансерного наблюдения
5) все перечисленные элементы профессионального труда.
Ответы: 11.1 – 4; 11.2 – 2; 11.3 – 2; 11.4 – 2; 11.5 – 2; 11.6 – 2; 11.7 – 3; 11.8 – 3; 11.9 – 5; 11.10 – 5.
12. Ситуационныезадачи.
Задача№1
Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику к хирургу. С жалобами на умеренные боли в области послеоперационного рубца. 10 дней назад ему выполнена операция: «Грыжесечение, пластика местными тканями» по поводу послеоперационной вентральной грыжи». Вчера выписан из хирургического отделения.
Ваш диагноз? Какие документы должны быть на руках у больного после выписки из стационара? Проведите экспертизу трудоспособности данного больного. Развитие каких осложнений, можно ожидать у данного больного в послеоперационном периоде? Реабилитация пациента.
Ответ:
1. Послеоперационная вентральная грыжа; грыжесечение, пластика местными тканями, состояние после операции.
2. Выписка из стационара, больничный листок для работающих.
3. Выдается больничный листок единовременно не более чем на 10 дней. Если общий срок нетрудоспособности превышает 30 дней, то больничный листок продляется через КЭК. Общий срок нетрудоспособности при данном заболевании до 45 дней. Далее возможен легкий труд.
4. Нагноение в области послеоперационного рубца. Спаечная болезнь, лигатурный свищ.
5. Соблюдение режима труда и отдыха, диета, ношение бандажа, до 6 месяцев после операции ограничение физической нагрузки или легкий труд, здоровый образ жизни, санаторно-курортное лечение не противопоказано.
Задача №2
Выпускник медицинского института устроился работать врачом хирургом в поликлинику и ведет прием пациентов.
Основные задачи врача хирурга поликлиники? Какую основную документацию заполняет хирург поликлиники? Какова структура хирургического кабинета поликлиники? Что такое диспансеризация населения? Что такое реабилитация больного?
Ответ:
1. Консультативно-диагностическая работа. Оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах, лечение больных при обращении в поликлинику и на дому, организация и проведение диспансеризации, экспертиза временной нетрудоспособности, направление на МСЭК лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности, направление больных на санаторно-курортное лечение, своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном лечении, профилактические и противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительская работа, изучение здоровья прикрепленного контингента населения, организация статистического учета и анализа показателей состояния здоровья.
2. Амбулаторную карту (Ф-25), статистический Талон (Ф-27), рецепт, направление в стационар, диспансерное направление (Ф-30) на санаторно-курортное лечение, больничный листок, справку временной нетрудоспособности.
3. Кабинет хирурга, чистая и гнойная перевязочная, операционная.
4. Диспансеризация это комплекс мероприятий направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей и повышения производительности труда, работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.
5. Реабилитация - это эффективное компенсаторное и раннее восстановление утраченных функций органов, восстановление систем, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни.
Задача№3
Выпускник медицинского института устроился работать врачом хирургом в поликлинику, и направлен для проведения диспансеризации сотрудников бюджетной сферы. Основные задачи диспансеризации населения? Перечислите основные формы диспансеризации населения? Назовите основные диспансерные группы? Приведите примерную схему диспансеризации больного с язвенной болезнью? Какие методы обследования использует хирург при проведении диспансеризации?
Ответ:
1. Формирование Паспорта здоровья работающего населения; повышение мотивации к сохранению своего здоровья; снижение обострений и осложнений хронических заболеваний на 30%; уменьшение запущенных случаев заболеваний на 20%; снижение временной нетрудоспособности на 20%.
2. Диспансеризация работающего населения бюджетных учреждений в возрасте 35-55 лет, диспансеризация работников производств с вредными условиями труда (металлургия, транспорт и связь), проведение ежегодных профилактических и целевых осмотров.
3. I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни;
II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства;
III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (острые заболевания);
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационаре, состоящие на Д-учете по хроническому заболеванию; V группа - граждане, имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
4. 2 раза в год осмотр хирурга. Возможные исследования: анализ крови, мочи, рентгеноскопия желудка, ФГС. Возможное лечение: диета, медикаментозная терапия, санаторно-курортное лечение.
5. Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Задача №4
К врачу хирургу поликлиники обратилась женщина 44 лет для ежегодного профилактического осмотра.
Какие вопросы следует уточнить у женщины при проведении осмотра? На что должен обратить внимание хирург при этом? Какие заболевания необходимо исключить в процессе осмотра? Какие дополнительные методы исследования может использовать хирург при необходимости? Приведите примерную схему диспансеризации больного с ЖКБ?
Ответ:
1. Жалобы, заболевания и травмы в анамнезе, место работы, гинекологический анамнез.
2. Молочные железы.
3. Онкологические заболевания.
4. Флюорография, маммография, УЗИ.
5. 2 раза в год осмотр хирурга, исследования: крови, мочи, печеночные пробы, УЗИ печени и желчевыводящих путей. При необходимости стационарное лечение, диета, санаторно-курортное лечение, при наличии показаний - операция - холецистэктомия.
Задача №5
Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику к хирургу. С жалобами на умеренные боли в области послеоперационной раны, температуру 37,2. 2 недели назад ему выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, местного серозно-фибринозного перитонита. Вчера выписан из стационара. При осмотре имеется свежий консолидированный рубец от мечевидного отростка до пупка и рана 3х1х1 см. в правом подреберье в области дренажа брюшной полости, с фибринозным налетом по краям и умеренным серозно-гнойным отделяемым.
Какое осложнение развилось у данного больного? Что следует исключить при осмотре больного? Проведите экспертизу трудоспособности данного больного. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить в данном случае? Составьте план реабилитационных мероприятий пациента?
Ответ:
1. Свищ брюшной полости, нагноение послеоперационной раны в области стояния дренажа.
2. Возможные явления воспаления в брюшной полости, подпеченочный абсцесс.
3. Выдается больничный листок единовременно не более чем на 10 дней. Если общий срок нетрудоспособности превышает 30 дней, то больничный листок продляется через КЭК. Общий срок нетрудоспособности при данном заболевании до 55 дней. Далее возможен легкий труд.
4. УЗИ печени, желчевыводящих путей, возможно фистулография.
5. Перевязки - ежедневно, физиолечение, противовоспалительные препараты местного действия.
Задача №6
Выпускник медицинского института проводит диспансеризацию и осматривает мужчину 35 лет. Год назад перенес операцию аппендэктомию по поводу острого гангренозного аппендицита. При осмотре: в правой подвздошной области окрепший послеоперационный рубец протяженностью до 10 см. При пальпации в положении стоя определяется в области рубца мягко эластическое опухолевидное образование, которое в положении лежа вправляется в брюшную полость через дефект в апоневрозе размерами 2x3 см. Ваш диагноз? Ваши рекомендации относительно дальнейшего лечения?
Назовите диспансерную группу данного пациента? Приведите примерную схему диспансеризации больного с аналогичным заболеванием? Профилактика этого заболевания?
Ответ:
1. Послеоперационная вентральная грыжа.
2. Оперативное лечение, плановая операция.
3. 4 группа
4. 2 раза в год осмотр хирурга. Возможные исследования: анализ крови, мочи. Возможное лечение: оперативное.
5. Профилактика нагноения послеоперационной раны, обострения хронических заболеваний в послеоперационном периоде, которые сопровождаются кашлем, запорами, диета, ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, соблюдение асептики и антисептики, анатомическое оперирование.
Задача №7
На прием к хирургу поликлиники обратилась выписанная из стационара больная 49 лет, перенесшая операцию холецистэктомию по поводу ЖКБ.
Какие документы должны быть у больной? Какие данные из истории болезни необходимы хирургу поликлиники для последующего наблюдения и лечения больной? Какие рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению следует дать больной? Через какое время после операции возможно санаторно-курортное лечение? Предложите больной курорты на территории Ставропольского края. Как часто необходимо делать контрольное УЗИ печени, поджелудочной железы?
Ответ:
1. Выписка из истории болезни, больничный листок.
2. Результаты всех проведенных в стационаре обследований и анализов. Дата поступления, выписки. Диагноз. Дата и название операции. Течение послеоперационного периода, наличие осложнений, гистологическое исследование.
3. Временно нетрудоспособна 1,5-2 мес., диета, ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, физиолечение при необходимости, санаторно-курортное лечение, соблюдение режима труда и отдыха.
4. После выписки из стационара. «Кисловодск», «Минеральные Воды».
5. Один раз в год
Задача №8
В рамках национального проекта вам поручили организовать и провести дополнительную диспансеризацию населения.
Кого следует включить в программу дополнительной диспансеризации? Каких специалистов следует привлечь к проведению диспансеризации? Какие обследования назначаются при проведении диспансеризации? Какие заболевания, прежде всего, необходимо исключить при проведении диспансеризации? Что такое пятая группа диспансерного наблюдения?
Ответ:
1. Работающее население бюджетных учреждений в возрасте 35-55 лет, работников производств с вредными условиями труда (металлургия, транспорт и связь).
2. Участкового терапевта, гинеколога, уролога, невролога, хирурга, окулиста, эндокринолога.
3.Флюорография, маммография или УЗИ молочных желез, электрокардиография, общий анализ крови, общий анализ мочи, холестерин крови, сахар крови
4.ИБС; гипертоническую болезнь; сахарный диабет; туберкулез; онкологические заболевания.
5. Больные, нуждающиеся в высокотехнологических методах лечения
Задача №9
К хирургу поликлиники обратился больной 47 лет. На руках больничный листок, длительность нетрудоспособности 80 дней. 2 месяца назад была выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени по поводу диабетической гангрены стопы. При осмотре в области культи гранулирующая рана 2 на 3 см. Имеет 3 группу инвалидности по сахарному диабету, работает. Как далее продлять больничный листок? Какие группы инвалидности вы знаете? Перечислите основные функции КЭК. Какова нагрузка хирурга поликлиники согласно нормативной документации? Какие оперативные вмешательства может выполнять хирург поликлиники?
Ответ:
1. Необходимо отправить больного на КЭК и далее на МСЭК для получения соответствующей группы инвалидности.
2. 3 группа - инвалид может выполнять работу. 2 группа А - может осуществлять надомный труд, Б - не может осуществлять работу. 1 группа - пациент нуждается в постороннем уходе.
3. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН. Определение направления на лечение за пределы административной территории. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через КЭК. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по качеству медицинской экспертизы. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.
4. На приеме нагрузка составляет 9 человек в час, на профосмотрах - 15, при обслуживании на дому - 1,25.
5. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, биопсия кожи, мягких тканей, лимфоузлов, оперативное лечение вросшего ногтя, оперативное удаление инородных тел, пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов, венесекция, катетеризация сосудов, параартериальная, внутриартериальная пункция с введением лекарственных препаратов, флебосклерозирующая терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, аутотрансфузия облученной ультрафиолетовым облучением крови, циркумцизия, пункционная цистостомия, дренирование гнойников различной локализации, в том числе под общим обезболиванием, ампутации пальцев стопы и кисти (работа, ее объем зависит от оснащения и умения хирурга).
Задача №10
Вы пришли в гости к своей знакомой. Она жалуется на боли в эпигастрии и правой подвздошной области, начавшиеся 3 часа назад, тошноту. Ваши действия? Какие заболевания нужно включить в дифференциально-диагностический круг в первую очередь? Какие обследования необходимо пройти для исключения острой хирургической патологии и где их можно выполнить? Что делать в случае острой хирургической патологии? Что делать, если острой хирургической патологии нет?
Ответ:
1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, локальный статус.
2. Острый аппендицит.
3. РАК, ОАМ, УЗИ можно выполнить в рабочее время в поликлинике по месту жительства, в ночное время в стационаре, оказывающем неотложную помощь.
4. Вызвать скорую помощь и далее направить в хирургический стационар.
5. Необходимо обследование в плановом порядке в поликлинике по месту жительства. Может быть выдан больничный листок, направление на стационарное обследование и лечение.