Опорно-двигательная система

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ________
Операции: ________
Хронические заболевания: ________
Прием лекарственных препаратов: ________
Лекарственная непереносимость: ___________________________
Вредные привычки: ________
Наследственный анамнез: ___________
Трудовой анамнез: производственные вредности ________

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными и лихорадящими больными: ________
Выезды в другие страны и эпидемиологически неблагополучные территории за последний год: ________
Пребывание в лесу за последние 6 месяцев: ________
Контакт с клещами: отрицает

Status praesens

Общее состояние: __________________________________________________
Оценка качества жизни: _______________________
Сознание: ______________
Упадок сил, повышенная утомляемость и другие проявления астении: ________
Периодические повышения температуры до субфебрильных значений: ________
Изменения массы тела за последнее время: ________
Наличие зуда: ________
Кожные покровы: окраска _______, влажность __________, потливость ___________, зоны гиперпигментации и депигментации ___________, тургор _______; волосы и ногти _____________, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, пролежни, рубцы ___________
Видимые слизистые: язык ___________________________, слизистые оболочки рта _____________, зев и небные дужки _____________; миндалины _____________, конъюнктивы _____________,склеры __________ окраски
Развитие подкожно-жирового слоя: _____________________
Тип конституции: ______________________________________________
Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые___________________________
Отеки: ___________

Основные показатели

Дыхательная система

Грудная клетка: ____________________________, обе ее половины _________ участвуют в акте дыхания., боли в области грудной клетки________
Кашель: на момент осмотра ____________, за последние 2 месяца ____________
Одышка: ________
Перкуторно: ______________ звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание_____________, хрипы ___________
Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует
Небные миндалины: __ увеличены, __ выступают за небные дужки, слизистая оболочка _______, поверхность _______, устья лакун ______, патологическое содержимое в лакунах ___________

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца, ощущение сердцебиения: ________
Пульс: _________________________________________
Пульсация периферических артерий: _________
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости ___________
Аускультативно: тоны сердца _____, шумы ___________

Пищеварительная система

Боли в области живота: ________
Боли в промежности во время и вне акта дефекации: ________
Аппетит: __________
Усиление тяги или отвращение к определенному виду пищи: ________
Сухость во рту: ________
Тошнота, рвота: ________
Отрыжка, изжога: ________
Вздутие живота, избыточное выделение газов: ________
Стул: __________, частота _ раз в день, ______________, ___________, ____________цвета. Удовлетворенность после акта дефекации ____. Стул Присутствие паразитов, патологических примесей: ________
Зуд в перианальной области: ________
Живот: ______________________ при пальпации
Перистальтические шумы: _____________
Печень: при пальпации _____________ из-под края реберной дуги, ординаты по Курлову: первая __ см, вторая _ см, третья _ см
Селезенка: _______________

Нервная система

Патологические рефлексы: ___________
Менингеальные симптомы: ___________
Сухожильные рефлексы: ____________________
Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная _______
Органы чувств: запахи _________, зрение ___________, воспринимает шепотную речь с___м
Тремор: ___________
Сон: __________

Мочеполовая система

Боли: в области почек, по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря и при мочеиспускании ________
Пальпация почек: _____________
Поколачивание по поясничной области: ____________________________
Расстройства мочеиспускания: ___________

Опорно-двигательная система

Оценка функциональной способности: ____________________
Оценка активности ревматоидного артрита: ______________________
Походка и поза: ________________
Объем движений конечностей: ______________

Отметьте припухшие суставы на схеме	Отметьте болезненные суставы на схеме

План обследования: ________________________________
Лабораторная диагностика: __________________________________________________________________________________________________________________________________
Инструментальная диагностика по показаниям –____________________________________________________________________________________________________________
Консультации специалистов по показаниям – ____________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение и рекомендации: ________________________________ _______________________________________________________
Дата повторной явки: _________________________________________
Данные о листках нетрудоспособности:
Листок нетрудоспособности: № _______________ от __________, выдан сроком на __ дней
Дополнительное лекарственное обеспечение:
Выдан рецепт: № _______________ от __________г.
Диспансерный учет: __________

Врач: ________________________________________
^{(подпись, печать)}