Общая психотерапия
Кондрашенко В. Т. и др.
УДК 615.851 (083.13) ББК 53.57 К 64
ПРЕДИСЛОВИЕ
П
Кондрашенко В. Т. и др.
К 64 Общая психотерапия: Рук. для врачей/ В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской, С. А. Игумнов. - 4-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк., 1999. - 524 с.
18ВМ 985-06-0522-7.
В книге подробно изложены основные методы современной психотерапии и их теоретические основы, определено место психотерапии в комплексном лечении различных заболеваний. Впервые в отечественной литературе рассматриваются методы недирективной психотерапии, наиболее распространенные в зарубежной практике. Особое внимание уделено этическим проблемам взаимоотношений врача и пациента.
Третье издание книги вышло в 1998 г. В четвертое издание включен раздел, посвященный особенностям детской и подростковой психотерапии.
Предназначается широкому кругу врачей лечебных специальностей, преподавателям и студентам мединститутов, руководителям здравоохранения. Книга окажет неоценимую услугу психологам, социологам, педагогам, препринимателям, политикам и всем тем, кто интересуется вопросами регуляции собственных психических процессов и межличностных отношений.
УДК 615.851(083.13) ББК 53.57
18ВМ 985-06-0522-7
О В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской,
С. А. Игумнов. Дополнения, 1999 © Издательство «Вышэйшая школа», 1999
Предисловие.
Приятно писать предисловие к хорошей и нужной книге. За неполные шесть лет книга переиздается в четвертый раз - это говорит само за себя.
В начале 90-х годов в отечественной психотерапевтической литературе образовался вакуум, особенно психоаналитической, недирективной психотерапии. Все, что опубликовано на эту тему за последние несколько десятилетий, представлено с позиций воинствующего материализма как «критические анализы зарубежной психологии и психотерапии», а поэтому устарело. Многие методы и целые направления, ориентированные на аналитическую психотерапию, за последние 50-60 лет вообще не публиковались. В таком состоянии, хромая на одну ногу, психотерапия не могла успешно развиваться дальше.
Представленная авторами книга в определенной мере заполняет этот вакуум. Поэтому не случайно в книге, особенно в первых ее изданиях, широко использованы такие, ставшие уже классическими за рубежом, но не известные отечественному читателю, источники, как «Личность и личностный рост» Д. Фрейдимена и Р. Фрейгера, «Групповая психотерапия» К. Рудестама, «Практика и техника психоанализа» Р. Гринсона и многие другие. Значительная часть этих работ не переведена на русский язык и по сей день.
В книге много внимания уделяется Зигмунду Фрейду, Карлу Юнгу, Альфреду Адлеру, Вильгельму Райху, Фредерику Перлсу, Карлу Роджерсу и другим «западным» классикам психоаналитической, гуманистической и недирективной психотерапии, но это не означает, что авторы книги отошли от материалистических позиций и игнорируют заслуги отечественных ученых, таких как И. М. Сеченов, И. П. Павлов, В. М. Бехтерев. Наоборот, большая заслуга авторов книги как раз и заключается в сближении двух, казалось бы противоположных друг другу, теорий (психоанализ Фрейда и нейродинамическая теория Павлова), и тем самым только заполняются пробелы в наших знаниях.
Практика показывает, что знания психотерапии необходимы сейчас не только врачам, традиционно занимающимся психотерапией (психиатры, наркологи), но и врачам-интернистам, организаторам здравоохранения, психологам, в первую очередь медицинским и социальным, студентам медицинских и других вузов.
Чем объясняется столь возросший интерес к освещаемым в книге проблемам? С несомненностью можно утверждать, что психическая деятельность человека - одна из сложнейших областей не только медицины. Существующие многообразные психотерапевтические способы воздействия на личность, психику и организм человека в целом отражают сложность и многообразие его функционирования. Психотерапия является не только лечебным фактором, но способствует познанию человеческой психики, и это привлекает к данному исследованию, помимо врачей, людей самых различных интересов и профессий. Привлекательно для читателя и то, что в книге содержится обширная информация, разбросанная по узким литературным источникам и часто не переведенная на русский язык, так что с ней трудно познакомиться самостоятельно. Приводятся сведения по истории возникновения отдельных методов психотерапии, интересные факты из жизни и деятельности их авторов, сыгравшие роль в формировании психотерапевтических позиций, теоретических основ отдельных методов психотерапии и практических подходов.
Авторами проделан огромный труд. Изучена, проанализирована, синтезирована необъятная литература по психотерапии и смежным дисциплинам. В этом отношении книга уникальна.
Книга лишена односторонности подобных работ, издававшихся у нас ранее. Десятилетиями наша отечественная литература сводилась главным образом к описанию различных вариантов гипносуггестивной терапии. Воинственно отвергалось все, что было связано с психоаналитическим пониманием психической деятельности. Пришло время наверстывать упущенное и обратиться к психоанализу, недирективной психотерапии, трансакционному анализу, нейролингвистическому программированию, гештальт-терапии и т. д.
Причина интереса к работе кроется еще и в том что психотерапия перестает быть просто модой ] становится всевозрастающей потребностью. Способствуют этому дальнейшее изучение сложны:
взаимоотношений психического и соматического новые достижения в области психосоматической
медицины и тот факт, что большинство современных заболеваний человека имеет мультифакториальную этиологию и сложный патогенез. Обязательными, а часто ведущими факторами в их возникновении и развитии являются психотравмы и личностные особенности. Эффективное лечение таки:
заболеваний невозможно без психотерапии. Хорошими примерами являются сосудистая патологи;
(гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), язвы и дискинезии желудочно-кишечного тракта и т.д. При психогенных заболеваниях, таких как неврозы, психотерапия может быть ведущим методом лечения.
Способствуют интересу к психотерапии и новы знания в области медицинской психологии, помогающие оценить особенности личности больного человека и оказывать на него психотерапевтическое воздействие, формировать правильное отношение своему заболеванию, психологическую адаптацию ее последствиям. Немаловажную роль играет и очевидный патоморфоз соматических и психически заболеваний. Тенденция к увеличению невротической симптоматики при соматических болезнях соматизация психической патологии определил появление в медицине таких терминов, как соматизированные и соматоформные психические расстройства. Больные с такими расстройствами редко обращаются к психиатрам, лечатся у врачей других специальностей. Все это ведет к тому, что врачи - интернисты испытывают всевозрастающую потребность в знании психотерапии и умении пользоваться отдельными ее приемами и методиками.
Помимо всего перечисленного, книга восполняет серьезный пробел в образовании студентов-медиков отечественных вузов, в программах которых на изучение психики больного человека, психотерапии выделяется неоправданно мало учебного времени.
Представляемая вниманию читателя книга существенно отличается от предыдущего издания.
Авторы полностью заменили одну из трех частей книги. Часть III в 3-м издании называлась «Парапсихология и современное естествознание». Материал, изложенный в этой части книги (особенно в первых ее изданиях), был, несомненно, нужен, так как помогал врачам грамотно бороться с различного рода колдунами, мистификаторами, а то и просто с шарлатанами. Эта тема актуальна и по сей день, но апогей борьбы с псевдопарапсихологами, как нам кажется, остался уже позади.
Более актуальной стала тема детской и подростковой психотерапии. Именно так и называется третья часть настоящей книги: «Особенности детской и подростковой психотерапии». В этом разделе детально изложен ряд практических методик, даются основные направления и принципиальные подходы к этой проблеме. Раздел, написанный опытным детским психотерапевтом кандидатом медицинских наук, заведующим курсом детской психиатрии и психотерапии при кафедре психотерапии БелГИУВ С. А. Игумновым, несомненно, нуждается еще в дальнейшей разработке и может вылиться в отдельную монографию, так необходимую сейчас практическим врачам.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии Минского государственного медицинского института ТТ. Сорокина
ВВЕДЕНИЕ
Психотерапия - система лечебного воздействия на психику, а через психику - на весь организм и поведение больного.
Принято различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, включающем в себя организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т. п. В таком случае психотерапия тесно связана с такими понятиями, как психогигиена и психопрофилактика.
Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или фармакологическими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональны» зарядом, которые она в себе несет (Свядощ, 1969). Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека, ибо лечебный эффект могут оказывать нейролептики, и инсулин, и тепло или магнитное поле.
Психотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали техник психотерапии при лечении соматических заболеваний поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в н руках, теряли свое целебное свойство в руках друга врачей.
Психотерапия может осуществляться при непосредственном контакте врача с пациентом или опосредовано с помощью звукозаписи, радио, телефона, телевидении, кино, посредством печатного слова, музыки, картин... В принципе, могут быть созданы психотерапевтические автоматы или технические устройства, которые смогут вводить нужную информацию непосредственно в мозг,
минуя анализаторы, но, как показывает опыт, наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обладает живое слово и непосредственное общение врача с больным.
Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.
Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания. Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии (Дюбуа). Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения породило психоанализ (Фрейд).
Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента и т. д.
Одна и та же форма психотерапевтического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.
Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода - различные методики и приемы.
В настоящее время наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления: 1) психоаналитическое; 2) бихевиористское; 3) экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).
В отечественной психотерапии в последние годы преобладают следующие основные направления: суггестивное (внушение в гипнозе и др.), реконструктивное (личностно-ориентированное) и условно-рефлекторное.
Существует практически необозримое количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И. 3. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже в некотором сокращении.
1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально.питиетивные и игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).
2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гип-носуггестия при электросне и др.).
3. Психотерапия при стрессе, вызванном: а) психическим путем - испугом, острым положительным или; отрицательным переживанием; б) фармакологическими | (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; в) физическими агентами (прижигание I термокаутером); г) «нападением врасплох», посредством эфирной маски по А. М. Свядощу, усиленным гиперпноэ по И. 3. Вельвовскому и И. М Гуревичу.
Из всего многообразия методов психотерапии у нас в республике сейчас наиболее распространены следующие:
1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия); 2) самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона); 3) рациональная психотерапия; 4) групповая психотерапия; 5) поведенческая психотерапия; 6) семейная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, трансактный анализ, гештальт-терапия и др.
Внутри каждого из этих методов существуют десятки, а то и сотни методик, которые, по меткому выражению Шкоды, не столько отличаются оригинальностью, сколько являются «мечтой каждого честолюбивого психотерапевта внести свой вклад в историю психотерапии».
Систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая - косвенная); по этиопатогенетическому принципу (каузальная - симптоматическая); по цели
воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); по источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); по числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая), и т. д.
Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Strotska, 1986): 1) при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия; 2) при вегетативных нарушениях - аутогенная тренировка; 3) при жизненных трудностях - «разговорная» терапия; 4) при фобиях - поведенческая терапия; 5) при характерологических нарушениях - гештальт-терапия, психодрама; 6) при расстройствах, связанных с семейными проблемами, - семейная психотерапия; 7) при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения - глубинно-психологические методы. I
Психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии, невропатологии, в недрах которых она зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стоматологии, хирургии и т. д.
Происходит экспансия психотерапии во «внеклиническую» сферу (реадаптация, кабинеты социально-психологической помощи, кабинеты семейных отношений). Довольно широко используются сейчас отдельные методы Психотерапии (эмоционально-психологическая разгрузка, психорегуляция, аутогенная тренировка) в спорте, на производстве, при подготовке космонавтов и членов экспедиций. Более того, многие методы психического воздействия давно используются служителями религии, в политике и экономике (реклама) и т. д.
Психотерапия сейчас стоит на стыке многих наук, прежде всего психологии, медицины, физиологии, философии, лингвистики, социологии, и в то же время все более отчетливо формируется в специальную область знаний, где практические навыки и их использование с лечебной целью несомненно опережают фундаментальные исследования по их обоснованию, другими словами, где теория уже давно в долгу у практики.
Психотерапия располагает большим набором лечебных методик, применяемых в различных областях медицины. Это важный инструмент лечения, однако совокупность методик еще нельзя назвать психотерапией, так же как набор даже самых сложных хирургических операций еще не есть хирургия. Чтобы стать психотерапевтом, мало освоить многочисленные методические приемы (их сейчас более 3000); нужно научиться применять их осмысленно, а для этого важно понимать механизмы их лечебного воздействия, знать показания и противопоказания к их применению. Иными словами, нужно знать теоретическую основу психотерапии. Без этого психотерапевт, как и любой врач, становится ремесленником.
Отечественная психотерапия с начала своего зарождения (середина 20-х годов) развивалась однобоко. Наши ученые, особенно гипнологи и физиологи, много сделали на пути изучения механизмов внушения, гипноза. Но, став материалистами, мы «выбросили на помойку» все, что так или иначе несло в себе идеалистические начала, в том числе и учение о психоанализе, гештальт-терапию, психотерапию, центрированную на сознании, и т. д. В итоге в некоторых аспектах психотерапии, например в гипнологии, по сравнению с зарубежными психотерапевтами мы продвинулись дальше, а в других, особенно в части недирективных методов, несомненно отстали.
Было бы неверно думать, что две трети психотерапевтов Канады или Америки заблуждаются, а мы безоговорочно правы. Необходимо искать точки соприкосновения. А для этого требуется глубокое исследование теоретической базы зарубежной психологии и психотерапии. Иначе мы просто не поймем сущности многих зарубежных психотерапевтических методик, которые до сего дня чаще всего просто механически копируются.
И еще один вопрос, непосредственно связанный с предыдущим. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом. Наметилась тенденция на выделение так называемых «диагностических» (рентгенология, функциональная диагностика) или лечебных (физиотерапия, рефлексотерапия) дисциплин. Это неверно по своей сути. Трудно представить себе кардиолога, не знающего ЭКГ, но еще труднее - врача, знающего ЭКГ, но не знакомого с кардиологией. Раньше психотерапией занимались в основном невропатологи и психиатры. Это было так же естественно, как умение современного психиатра проводить инсулин-шоковую терапию. Никто не выделяет инсулинологов. Сейчас психотерапия вышла за рамки психиатрии и невропатологии, но это не означает, что психиатр и невропатолог, равно как и всякий другой специалист, не должен владеть методами психотерапевтического лечения. Идеально, когда психотерапией занимается клиницист. Но в тех случаях, когда психотерапевт практикует самостоятельно, он обязан знать те заболевания, которые лечит. Прежде чем начать лечение, он должен уметь правильно установить диагноз, четко определить показания и противопоказания к психотерапевтическому лечению, предвидеть возможные осложнения, грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который «вписывается» в комплексное лечение данного конкретного заболевания.
Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В принципе - да. Тем не менее влияние роли личности психотерапевта на эффективность лечения несомненна. Речь идет не о каких-то сверхъестественных мистических способностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, те плота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, несомненно, артистичность. Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтическом таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противопоставлять искусство науке, а врожденные способности психотералевта - знанию и умению. Чтобы стать хорошим психотерапевтом, мало обладать нужными личностными особенностями и врожденными качествами - необходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться. Последнее определяется многими обстоятельствами.
ВВЕДЕНИЕ
Во-первых, психотерапия, как уже говорилось, стоит на стыке различных областей знаний: медицины, психологии, социологии, философии, а это требует от специалиста большого кругозора и глубоких знаний.
Во-вторых, психотерапия - это специфический метод лечения, состоящий из практических, подчас очень трудоемких методик, а это требует от врача при их освоении и проведении умения, терпения и трудолюбия.
В-третьих, психотерапия - очень трудная специальность, требующая от врача постоянного эмоционального напряжения и полной самоотдачи.
Психотерапия, уровень ее развития тесно связаны с уровнем культуры общества, с его обычаями, условиями труда и т. д. Там, где уровень культуры высокий, психотерапия развивается быстро и воспринимается как наука. В странах малоразвитых, с низким культурным уровнем психотерапевтические ритуалы окружаются мистикой, становятся орудием религии или шаманов.
Культурный уровень общества и особенности культуры и быта народов накладывают отпечаток и на особенности психотерапевтических методов и приемов. Многие восточные методики, связанные с йогой, буддизмом, суфизмом, у нас просто не будут «работать».
Хотелось бы уберечь начинающих психотерапевтов еще от ряда психологических трудностей, которых можно избежать. Некоторые врачи, начиная свою психотерапевтическую практику, ожидают от психотерапии чуда, склонны видеть в ней панацею от всех заболеваний. И когда оказывается, что никакого чуда в психотерапии нет, а есть только кропотливый и очень тяжелый труд, они быстро разочаровываются.
Психотерапия зиждется на методах лечения, освоение которых требует кропотливого труда и длительного времени. Освоить их за 3-4 месяца невозможно. Нужны годы изнуряющего труда, чтобы придать работе ту легкость и эффективность, которую мы иногда наблюдаем у опытного психотерапевта. Психотерапевт, выражаясь образно, должен перекопать горы песка, чтобы найти ту унцию золота, которая определяет смысл и успех его работы.
Не нужно обещать чуда и своим пациентам. «Торговцы надеждой» никогда не приносили пользы ни психотерапии, ни больным.
Долгие годы, по крайней мере последние 50-60 лет, мы воспринимали нашу отечественную психотерапию как различные варианты гипносутгестивной терапии. Тут у нас сформировались свои понятия, своя терминология. Оказалось, что внушение и гипноз - это еще не вся психотерапия. Сейчас мы судорожно наверстываем упущенное. Настала пора заново знакомиться с психоанализом, недирективной психотерапией, разговорной психо-терапией, гештальт-терапией, осваивать трансакций анализ и т. д. На первых порах эти новые понятия и термины «режут слух», раздражают, воспринимаются негативно. Куда легче и спокойнее оперировать такими привычными понятиями, как процессы торможения и раздражения, застойные очаги возбуждения, доминанта, «сторожевой пункт». Значительно труднее, подчас с отрицательной эмоциональной окраской, воспринимаются термины: сопротивление, трансверс, рабочий альянс, психоаналитическая ситуация или такие понятия, как коллективное бессознательное, архетипы, анима и анимус и т. п. Любая непривычная, новая информация (психологи это знают) сначала воспринимается в «штыки» и лишь потом, при выработке нужных знаний и ассоциаций, усвоении необходимой лексики приводит к пониманию и удовлетворению. Поэтому еще один совет начинающим психотерапевтам: наберитесь терпения и не спешите с выводами.
Вероятно, следует согласиться с мнением Б. Д. Карвасарского (1985), что ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии.
Уже при первой встрече психотерапевта с пациентом встает вопрос о согласии больного на проведение курса психотерапии. При этом непременным условием является позитивное отношение больного к лечению. Поэтому психотерапию не назначают, как пилюли или физиопроцедуры, - о ее целесообразности договариваются.
Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения врач - больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. То, что может себе позволить в общении с больным один врач, не может другой. Пожилой и опытный психотерапевт ведет себя иногда резко, нарочито грубо, но это не обижает, а, наоборот, успокаивает больного; молодой врач должен выбрать иную, более мягкую форму общения с больным. Следует помнить, что за внешней строгостью врача пациент всегда должен чувствовать тепло любви к себе, сопереживание, желание помочь. Пациент может простить врачу многое, но никогда не прощает равнодушия.
Не менее опасна для начинающего психотерапевта и чрезмерная самоуверенность. Уверенность в своих силах и в успехе лечения - это одно, а самоуверенность, да еще замешанная на недостаточной профессиональной грамотности, - совсем другое. Психотерапевт, знающий все и умеющий лечить все, так же опасен для больного, как и врач равнодушный.
От психотерапевта требуются высокая культура, порядочность и принципиальность. Эти качества вызывают у больного уважение и доверие к врачу, а это уже половина успеха в лечении. И, наоборот, если врач не блещет интеллектом, небрежно одет, корыстен, от него разит табаком или перегаром, он не может рассчитывать на психотерапевтический успех.
Большое значение для психотерапевта имеет культура речи. Речь врача должна быть грамматически правильной, свободной от всяких вульгарных оборотов, от непонятных больному терминов.
Врач-психотерапевт должен уметь не только просто и убедительно говорить, но внимательно и терпеливо слушать. Выслушать больного неврозом - значит уже облегчить его состояние.
На общение врача с больным накладывает отпечаток и характер заболевания пациента. Если по отношению к истерику или алкоголику иногда дозволена резкость и строгость, то психастеники или сенситивы всегда лучше реагируют на мягкость, понимание, тепло и тяжело переносят грубость и неделикатность.
К сожалению, в наш век стремительного технического прогресса, рационализма, социальных и экономических преобразований сохранить свою духовность, которая «поднимает больных с постели», врачу очень трудно, и это еще более повышает степень его требовательности к себе.
В нашей стране быть хорошим врачом очень непросто. На подготовку врача уходит 7800 часов, из них процентов 97 - на изучение тела и заболеваний отдельных органов и лишь 3 процента - на психологию, этику и деонтологию. Иными словами, налицо ветеринарный подход к подготовке врача. И это средневековое мышление тянется от Парацельса. Именно он 25 июня 1527 г. публично сжег книги Гиппократа, Галена, Авиценны, назвав их самих «великими шарлатанами», учившими, что врач должен хорошо знать не только то, что действует на человека, но и те внутренние природные силы в самом организме, которые воспринимают это воздействие. «Не верьте им, - восклицал Парацельс перед изумленными студентами, - ибо болезнь - сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем». Так начались поиски «сорняка», которые спустя 200 лет вылились в локальные теории медицины. Нынешний врач многое знает о клетках, органах, тканях и почти ничего - о человеке. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальный метод исследования привела к тому, что анализ мочи изучается глубже, чем сам больной... Не менее 50 процентов из тех, кто обращается в поликлиники и стационары с соматическими жалобами (по поводу заболеваний внутренних органов), по существу практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния.
Психотерапевту необходимо знать не только клинику заболевания, которое он лечит, но в еще большей мере - психологию больного человека.
Больной неврозом с трудом признает психогенный характер своего заболевания. В социальном плане для него более престижна биологическая, органическая основа болезни. Диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции» или «последствия травмы мозга» всегда более приемлем для больного, чем «невроз», «невротическое развитие» и т. п. Больной терпимо относится к диагнозу «истерический невроз» и уж совсем негативно - к таким диагнозам, как «психопатия», «алкоголизм» или «шизофрения».
Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами к психиатру идут неохотно: в определенной мере это относится и к психотерапевту, особенно если он работает на базе психиатрического лечебного учреждения.
Пациент всегда ждет от психотерапевта чуда. Авторитет врача, или, как говорил А. А. Портнов, «ореол, которым окружено его имя», несомненно является важным фактором, влияющим на эффективность психотерапевтического лечения. Но этим фактором нужно пользоваться умело.
В погоне за легким и быстрым успехом психотерапевт может незаметно скатиться до уровня знахаря или эстрадного артиста. Таких психотерапевтов, которые с легкостью обещают вылечить СПИД, рак, болезнь Литтла или лучевую болезнь, еще Проспер Мериме называл «торговцами надеждой».
Такая постановка вопроса совсем не означает, что психотерапевт не должен участвовать в лечении тяжелых органических и психических заболеваний. Психотерапевтически можно снять невротическое наслоение, нарушение сна у больного раком, эмоциональное напряжение у перенесшего инфаркт миокарда, чувство неполноценности у больного церебральным параличом и т. п., но обещать полное излечение подобных заболеваний только психотерапевтическим путем по меньшей мере жестоко.
В связи с этим вспоминаются слова Кречмера о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Слова эти, произнесенные более чем полвека тому назад, не потеряли своей актуальности и в наши дни.
Главное в работе психотерапевта - не изготовление для больного «психических протезов», а стремление раскрыть перед ним его же резервные, скрытые возможности. В этом отношении можно согласиться с английским психотерапевтом Shepard (1971), который считает, что настало время выработать законоположение, в котором следует четко определить, что психотерапия - это ограниченная профессия тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и готов придерживаться надлежащего этического кодекса. Можно только добавить, что такое законоположение нужно в наши дни не только для Англии, но в не меньшей степени и для нашей страны.
В заключение этого раздела книги и в качестве введения в курс «Общей психотерапии» нам хотелось бы поделиться с начинающими психотерапевтами результатами своего многолетнего опыта, сформулированного в виде основных правил психотерапии.
Вот эти правила.
Психотерапия может быть только клинической. Врач, практикующий психотерапию, прежде всего должен правильно поставить диагноз и оценить динамику заболевания, которое он лечит.
Психотерапия в комплексном подходе к лечению заболевания должна быть только предметом выбора, как и любой другой метод лечения.
Ни один из существующих методов психотерапии не имеет преимущества перед другими, если последние применяются своевременно и с учетом механизма, клиники и динамики заболевания. Нет «хороших» или «плохих» методов психотерапии. Есть только хорошие или плохие психотерапевты.
Психотерапия не терпит косности. В зависимости от динамики заболевания отдельные методы психотерапии могут применяться самостоятельно или в комбинации с другими, сменять, дополнять или усиливать друг друга.
Психотерапия не эффективна, а иногда и вредна без обратной связи с больным, без учета имеющихся показаний или противопоказаний к тому или иному методу лечения.
Психотерапия, даже в групповых ее вариантах, должна быть индивидуализированной, личностно и социально ориентированной.
Любой, даже самый опытный, психотерапевт должен знать не только технику применяемых им психотерапевтических методов, но и что более существенно, теоретическую базу, на которой эти методы основаны. В противном случае, работая «вслепую», он в лучшем случае станет ремесленником, в худшем - шарлатаном.
Психотерапия, так же как и любая другая отрасль клинической медицины, должна держаться на трех «китах»: клинике, знаниях (теории) и профессионализме.
Часть 1
СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ГИПНОЗЕ И ВНУШЕНИИ
Использование таких удивительных и еще не достаточно изученных состояний психики человека, как внушаемость и гипноз, уходит своими корнями в доисторическое прошлое. Внушение в бодрствующем состоянии и особенно в гипнозе использовали жрецы и шаманы, вожди и полководцы, целители и мистификаторы.
В одном из самых древних источников о способах врачевания - египетском папирусе Эберса (XVI в. до н. э.) содержится описание 900 прописей целительных трав и снадобий. Но самым примечательным является начало папируса, которое звучит примерно так:
«Слова, которые следует произносить четко и произносить часто, как только возможно, прикладывая лекарство к больным членам, для того чтобы уничтожить поразившие их страдания: «Изис, освободившая Озириса, избавившая Гора от злополучных деяний, его брата Сета, убившего своего отца Озириса, о, Изис, великая богиня заклинаний! Освободи и меня от всего злого, от боли и злоумышленных действий, освободи меня от бога и богинь страдания, от смерти, от того, что проникло в меня...». Во всем тексте папируса настойчиво проводится мысль о необходимости сопровождать принятие каждого лечебного средства обращением к богам и духам. Например, при принятии лекарства внутрь (питье, порошки) необходимо произнести заклинание: «Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах. Заклинания благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благотворны в сопровождении заклинаний».
Использовали древние жрецы внушение и в состоянии гипноза. В греческом храме, посвященном богу-врачевателю Асклепию, имелось специальное помещение - абатон, где паломники, пройдя предварительные сложные процедуры богослужения, погружались в искусственный сон, во время которого слышали голос Асклепия. Характерно, что стены храма были составлены из огромных каменных плит, на которых были вырезаны надписи с подробным описанием наиболее выдающихся исцелений, свершившихся в храме. Этот прием, усиливающий суггестию, применяют и в наши дни многие психотерапевты.
Одним из наиболее искусных древних психотерапевтов, согласно книгам Нового Завета, был Иисус Христос. В VIII главе Евангелия от Матфея описывается, как Христос исцелил двух «весьма свирепых», переселив из них бесов в стадо свиней: «И он сказал им: идите. И они, вышедши, пошли в стадо свиное. И вот, все стадо свиней бросилось с крутизны в море и погибло в воде» (стих 32). В главе IX (стихи 27-35) рассказывается об исцелении словом слепых и немых. Евангелие от Луки (гл. VIII) свидетельствует о мгновенном исцелении женщины, двенадцать лет страдавшей от кровотечений (стихи 43-44).
Удивительно и то, что сам Иисус понимает силу внушен<