КАРТА
1. Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________
Пол: муж. / жен. (нужное подчеркнуть) Дата рождения ________________________
2. Полис ОМС: серия _________________ № _________________________________________________
Страховая медицинская организация ________________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________________
4. Адрес места жительства (пребывания) _________________________________________________________
5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в
трудной жизненной ситуации; нет категории (нужное подчеркнуть).
6. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную
медико-санитарную помощь: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. Адрес места нахождения медицинской организации: _____________________________________________
8. Полное наименование образовательной организации: ____________________________________________
9. Адрес места нахождения образовательной организации: _________________________________________
10. Дата начала профилактического мед.осмотра несовершеннолетнего ________________________________
11. Полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей профилактический осмотр: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой центр охраны материнства и детства №2» г. Ачинск, проспект Лапенкова, кор.17
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент проф.осмотра: ___(лет) ___(месяцев) ___(дней).
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса ______ кг; рост ____ см; окружность головы ____ см;
физическое развитие: нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела,
низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).
|
|
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса _____ кг; рост ____ см; физическое развитие нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ___________; моторная функция (возраст развития) _________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _______________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________________________________________________.
13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: норма, нарушения (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____.
14.2. Половая формула девочки: P _____ Ax _____ Ma _____ Me _____; характеристика менструальной
функции: menarche (лет, месяцев) __________; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные,
обильные, умеренные, скудные, болезненные, безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического осмотра:
15.1. Практически здоров ________________________________________________________ (код по МКБ).
15.2. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
|
|
15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).
15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического осмотра:
16.1. Практически здоров ________________________________________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
|
|
16.3. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз __________________________________________________________________ (код по МКБ).
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _______________; дата последнего освидетельствования ________________.
16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
17. Рекомендации: здоровый образ жизни (режим: полноценный ночной сон, ограничение просмотра ПК и ТВ, сбалансированное рациональное, обогащенное витаминами и микроэлементами питание, отказ от вредных привычек.). Гимнастика, ЛФК, прогулки, массаж, бассейн. Йодопрофилактика. Иммунопрофилактика согласно возраста. _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
18. Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению, медицинской реабилитации и
санаторно-курортному лечению: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
| Врач | ________________ | ________________________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) | |
| Руководитель медицинской организации | ________________ | ________________________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) |
Дата заполнения «____» __________________ 20____г. М.П.