Задачи к конкурсу « клинический случай»

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ОЛИМПИАДЕ

ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ КБГУ

г. Нальчик, 4 мая, 2017 г.

1. У больной 32 лет в анамнезе задержка менструации. При осмотре определяются положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании выявлено: наружный зев закрыт, матка слегка увеличена, размягчена. Справа в области придатков определяется мягковатое, болезненное образование, отмечается болезненность при движении за шейку матки. Выделения темно-кровянистые, дегтеобразные, умеренные.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Тактика ведения.

 

2. Больная 30 лет. поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и на темно-кровянистые выделения. Температура 37,2. Задержка менструации 10 дней. Считает себя больной 2 недели, когда впервые показались выделения темно дегтярного цвета в виде мазни. Отмечались приступы болей внизу живота справа с иррадиацией в прямую кишку, головокружения. В прошлом была одна беременность, закончившаяся криминальным абортом. В анамнезе отмечает воспалением придатков матки, лечилась. АД 100/75 мм.рт.ст.. Гемоглобин 80 г/л, СОЭ 18 мм.в час. Внутреннее исследование: шейка матки коническая, зев закрыт, движения шейки болезненны. Матка мягковатая, больше нормы. слева свод свободный. Справа свод опущен и шире левого. Сзади от матки определяется опухоль без четких контуров, тестоватой консистенции, болезненная. Выделения темно-коричневые, незначительные.

Вопросы:

1. Выставить диагноз.

2. Ваши действия?

 

3. Больная 28 лет поступила в стационар с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась нормальными родами 3 года назад. При поступлении состояние удовлетворительное, пульс 102 уд в мин. Живот при пальпации несколько вздут, резко болезненный в нижних отделах, больше слева, симптом Щеткина положительный. При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки нормальных размеров, безболезненное. При исследовании слева от матки пальпируется образование тугоэластической консистенции, подвижное

7х8 см, болезненное, напряженное. Выделения светлые, слизистые.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Врачебная тактика.

 

4. Больная Ж. 36 лет. Жалобы на резкие постоянные боли внизу живота, больше справа, слабость, озноб, отмечалась тошнота, однократная рвота.

В анамнезе: последняя менструация пришла в срок 16 марта. Половая жизнь с 19 лет. В 2001 г. - нормальные срочные роды, 6 мед. абортов без осложнений. В браке не состоит, половые связи случайные, последняя половая связь неделю назад. Состояние средней тяжести, t 39,2(. Кожные покровы розовой окраски, горячие на ощупь. Язык обложен белым налетом, суховат. Ps 110 уд. в мин., АД - 120/80 мм.рт.ст. Резко положительные симптомы раздражения брюшины. Внутреннее исследование: движения за шейку матки резко болезненные. Тело матки не увеличено, резко болезненное при пальпации, придатки четко не пальпируются из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод нависает, болезнен.

 

5. БОЛЬНАЯ 38 ЛЕТ, ОБРАТИЛАСЬ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА, ПОЯВИВШИЕСЯ 3 ЧАСА НАЗАД. МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ НЕ НАРУШЕН. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТ БОЛЕЗНЕННЫЙ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ, СЛАБОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ЩЕТКИНА - БЛЮМБЕРГА. ТЕМПЕРАТУРА - 38,2° С, ЛЕЙКОЦИТОВ – 15Х10⁹. ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ: МАТКА БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ, УВЕЛИЧИНА СООТВЕТСТВЕННО 16 НЕДЕЛЯМ БЕРЕМЕННОСТИ, УЗЛОВАТАЯ, БОЛЕЗНЕННАЯ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ, ПРИДАТКИ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ, ВЫДЕЛЕНИЯ СЛИЗИСТЫЕ.

 

Вопросы:

1.Диагноз?

2. Дальнейшая тактика.

 

6. Роженице 30 лет. В анамнезе 2 медицинских аборта, осложнившихся воспалительным процессом придатков матки. Роды 2, срочные. Таз: 26-29-31-21. АД 125/75 мм.рт.ст. Схватки средней силы. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 129 в мин., ритмичное. Слева ниже пупка. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева 6 см. спереди, в области внутреннего зева, определяется узкая полоска мягкой ткани с неровной поверхностью. Плодные оболочки целы, головка подвижна над выходом в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Значительное кровотечение из влагалища.

Вопросы:

1. Выставите диагноз.

2. Ваши действия.

 

7. Первородящая, 30 лет. Женскую консультацию не посещала. Доставлена в роддом в бессознательном состоянии. В течение последней недели страдала головной болью. 3 часа тому назад судорожный припадок, по дороге в роддом-второй припадок. Объективно: сознание отсутствует, лицо синюшное, отечность общая, хриплое дыхание, вязкая слюна. Зрачки широкие, реагирует на свет. Пульс 100 уд. в мин., напряженный. Внутреннее исследование: шейка сглажена. Края средней толщины, открытие зева 3 поперечных пальца. Пузырь цел. Стреловидный шов в косом размере. Малый родничок справа и спереди. Мыс не достижим.

Вопросы:

1.Выставите диагноз.

2. Назначить лечение.

 

8. Больная 28 лет. Менструации через 30 дней, скудные. Лечилась по поводу бесплодия. Доставлена в тяжелом состоянии. Т-ра 35,7. Резкая бледность кожных покровов. Часто впадает в бессознательное состояние. Пульс слабый 120 уд. в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. была рвота. Объективно: живот мягкий, резистентность мышц в области гипогастрия, положительный симптом Щеткина, в отлогих местах живота определяется тупость, которая переходит в тимпанит при перемене положения. Внутреннее исследование: шейка коническая, движения ее резко болезненны, матка плохо контурируется, задний свод уплощен, резко болезнен. Слева определяется тестоватая опухоль без ясных контуров. Формула крови нормальная, гемоглобин 60 г/л.

Вопросы:

1. Выставить диагноз.

2. Ваши действия.

 

9. Роженице 26 лет, первородящая. Поступила в роддом с активной родовой деятельностью. Беременность доношенная. АД 120/90 мм.рт.ст. Рост 174 см., вес 72 кг., проба с сульфасалициловой кислотой отрицательная. Окружность живота 98 см., высота стояния дна матки 38 см. положение плода продольное, предлежит головка, слегка прижата ко входу в малый таз. Спинка плода определяется справа, спереди. Сердцебиение плода справа, ниже пупка 136 в 1 мин, ясное, ритмичное.

Внутреннее исследование: влагалище не рожавшей женщины, шейка матки сглажена. Открытие зева полное, излились светлые околоплодные воды. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Мыс не достижим.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности.

 

10. Роженице 36 лет. Доставлена в роддом по поводу значительного кровотечения при беременности 35 недель. Беременность шестая. Первые 4 беременности закончились нормальные срочными родами, пятая- самопроизвольным абортом на 10 недели беременности. После аборта лежала в больнице 2 недели, была субфебрильная температура. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту. АД 90/55 мм.рт.ст. положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз, слева она пальпируется хуже. Сердцебиение плода ясное 130 ударов в минуту. Влагалищное исследование: влагалище выполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, канал пропускает 3 поперечных пальца, выше внутреннего зева пальпируется губчатая ткань, оболочки не определяются.

Вопросы:

1. Выставить диагноз

2. Ваши действия

 

11. Повторнородящая, 29 лет. Беременность доношенная. Жалуется на плохое зрение, головные боли, боль в подложечной области. Консультации не посещала. АД 180/105 мм.рт. ст., отеки на нижних конечностях. В моче белок 2,5 %, гиалиновые и зернистые цилиндры. Таз: 26-29-31-20. Окружность живота 95 см. положение плода продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, слева, ниже пупка 120 в 1 мин.

Внутреннее исследование: шейка матки сохранена. Зев закрыт. Через час после поступления в роддом беременная дала судорожный припадок продолжительностью в 3-4 мин. окулист нашел сужение артерий глазного дна, кровоизлияние в сетчатку.

Вопросы:

1. Выставить диагноз

2. Ваши действия

12. В родильный дом поступила первородящая женщина 25 лет с доношенной беремен​ностью с жалобами на регулярные схваткообразные боли в животе последние 2-3 часа. Схватки через 7-8 мин по 20-30 сек. Положение плода продольное, спинка слева, спереди. Предлежит головка, сердцебиение плода ясное.

Вопросы:

1. Выставить диагноз. Определить вид, позицию плода.

2. Дальнейшая тактика.

13.РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. КРОВОПОТЕРЯ 250 МЛ, КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРОДОЛЖАЕТСЯ. МАТКА НА УРОВНЕ ПУПКА, МЯГКАЯ. ПОСЛЕ НАРУЖНОГО МАССАЖА МАТКА СОКРАТИЛАСЬ, НО ЗАТЕМ ВНОВЬ РАССЛАБИЛАСЬ. КРОВОПОТЕРЯ 400 МЛ, ЖЕНЩИНА ПОБЛЕДНЕЛА, ПОЯВИЛОСЬ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, АД - 90/50 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС - 100 В МИНУТУ.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Тактика ведения.

 

14. Больная Ж. 36 лет. Жалобы на резкие постоянные боли внизу живота, больше справа, слабость, озноб, отмечалась тошнота, однократная рвота.

В анамнезе: последняя менструация пришла в срок 16 марта. Половая жизнь с 19 лет. В 2001 г. - нормальные срочные роды, 6 мед. абортов без осложнений. В браке не состоит, половые связи случайные, последняя половая связь неделю назад. Состояние средней тяжести, t 39,2(. Кожные покровы розовой окраски, горячие на ощупь. Язык обложен белым налетом, суховат. Ps 110 уд. в мин., АД - 120/80 мм.рт.ст. Резко положительные симптомы раздражения брюшины. Внутреннее исследование: движения за шейку матки резко болезненные. Тело матки не увеличено, резко болезненное при пальпации, придатки четко не пальпируются из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод нависает, болезнен.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Дальнейшая тактика.

 

15. Больная, 46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. частое мочеиспускание

В анамнезе: 2 беременности; роды - 1, искусственный аборт - 1.

Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит.

Кожа и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный в нижних отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 4-5 дней. Кровянистые выделения из половых путей.

Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 недель беременности с множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре, резко болезненный. Придатки не определяются. Выделения слизистые, умеренные.

Вопросы:

1.Диагноз?

2. Дальнейшая тактика.

16. Больная М., 15 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и общую слабость.

Из анамнеза: росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. Менархе с 14 лет и продолжались 6 дней, затем их не было 7 месяцев. Последние менструация началась 10 дней назад и приняли характер кровотечения. АД - 100\60 мм.рт.ст., PS - 98 уд. в 1 мин., ритмичный., температура - 36,2 С. Со стороны внутренних органов патологии нет. При осмотре наружных половых органов установлено оволосение по женскому типу, развитие соответствует возрасту, клитор не инфильтрирован. Девственная плева цела, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.

При ректоабдоминальном исследовании сфинктер прямой кишки плотно охватывает исследующий палец. Шейка матки цилиндрическая длинная. Длина шейки матки приближается к длине тела матки. Матка в правильном положении, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Своды выражены, параметрий без инфильтратов.

Анализ крови: Hb - 85 г\л, L - 8200; в моче белка нет.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Дальнейшая тактика.

 

17. Больная А., 35 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровя​нистыми выделениями из половых путей, головокружени​ем, слабостью. Анамнез не отягощен. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние три дня оно усилилось. Из соматической патологии: ожирение III степени. При осмотре общее состояние больной удовлетворитель​ное, кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд/мин. Ад 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних орга​нов патологии не обнаружено. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи.

Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увели​чена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.

Анализ крови: Hb — 103 г/л, эритроцитов 3,8:х10¹²л.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика ведения больной при поступлении в стацио​нар?

18. Женщина, 45 лет, жалуется на обильные длительные менс​труации, схваткообразные боли внизу живота во время ме​сячных, слабость, снижение трудоспособности. Во время гинекологического осмотра отмечается увеличенная до 7-8 недель округлая, плотная, безболезненная матка. Запо​дозрена субмукозная миома матки.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика ведения больной?

19. Первородящая, 24 лет. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой.

Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи – большой хлопьевидный осадок. Артериальное давление 180/100 мм.рт.ст.

Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение плода слева выше пупка, 140 в минуту. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При производстве влагалищного исследования возник припадок судорог, продолжающийся 3-4 мин., с потерей сознания.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика ведения больной?

 

20. Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность пятая. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад, сопровождались явлениями гестоза, стационарно не лечилась. В послеродовом периоде стала отмечать частые головные боли, которые последнее время стали постоянными. Участковый терапевт и невропатолог при обращении обращали внимание на наличие вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Исходное АД 125/80 мм.рт.ст. В последние две недели настоящей беременности были отеки на ногах. АД- 170/100 мм.рт.ст., определялся белок в моче.

Данные исследования: температура-36С. Пульс –100 в минуту. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна, полностью не расслабляется. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается. Сердечные тоны плода не выслушиваются, из влагалища – кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется. Жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние.

Вопросы:

1. Какое осложнение беременности возникло?

2. Причины осложнения