1. Общий анализ крови от дд.мм.17
| Показатель | Данные исследования | Референсные значения | Ед.изм. |
| Лейкоциты | 4-9 | 10^9/л | |
| Эритроциты | 4-5 | 10^12/л | |
| Гемоглобин | 130-160 | г/л | |
| Гематокрит | 0,4-0,48 | л/л | |
| Тромбоциты | 180-400 | 10^9/л | |
| Средний объем эритроцита | 80-100 | фл | |
| MCH содержание HGB в RBC | 27-31 | пг | |
| MCHC концентрация HGB в RBC | 300-380 | г/л | |
| RDW гетерогенность эритроцитов по объему | 11,5-14,5 | % | |
| Нейтрофилы абс. | 2-5,5 | 10^9/л | |
| Моноциты абс. | 0,09-0,6 | 10^9/л | |
| Лимфоциты абс. | 1,2-3 | 10^9/л | |
| Нейтрофилы % | 47-78 | % | |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 1-6 | % | |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 47-72 | % | |
| Моноциты % | 3-11 | % | |
| Лимфоциты % | 19-37 | % | |
| Средний объем тромбоцита | 7,2-11,1 | Фл | |
| PDW гетерогенность тромбоцитов по объему | 10-15 | % | |
| Тромбокрит | 0,1-0,4 | % | |
| Скорость оседания эритроцитов | 10-20 | мм/ч |
Заключение: описать медицинскими терминами, при возможности кратко интерпретировать
2. Биохимический анализ крови от дд.мм.17
| Показатель | Данные исследования | Референсные значения | Ед.изм. |
| Общий белок | 66-83 | г/л | |
| С-реактивный белок | 0-5 | мг/л | |
| Калий | 3,5-5,1 | ммоль/л | |
| Натрий | 136-146 | ммоль/л | |
| Хлор | 101-109 | ммоль/л | |
| АЛТ | 0-50 | Е/л | |
| АСТ | 0-50 | Е/л | |
| Креатинин | 59-104 | мкмоль/л | |
| Железо | 10,7-32,2 | мкмоль/л | |
| Альбумин | 35-52 | г/л | |
| Общий билирубин | 3-21 | мкмоль/л | |
| Глюкоза | 4,1-5,9 | ммоль/л | |
| Мочевая кислота | 208-428 | мкмоль/л | |
| Триглицериды | 0-1,7 | ммоль/л | |
| Холестерин | 0-5,2 | ммоль/л | |
| ЛПВП | 0-1,3 | ммоль/л | |
| ЛПНП | 0-2,6 | ммоль/л |
Рассчитать СКФ по формулам MDRD или CKD-EPI – при необходимости сделать заключение о соответствии определенной стадии ХБП
Заключение: описать медицинскими терминами, при возможности кратко интерпретировать, при необходимости сделать заключение о соответствии целевым значениям.
3. Общий анализ мочи от дд.мм.17
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Цвет | Соломенно-желтый, желтый | |
| Прозрачность | Прозрачная | |
| Относительная плотность | 1,01-1,03 | |
| рН | 5-6 | |
| Белок (г/л) | 0-0,2 | |
| Глюкоза (ммоль/л) | 0-1,7 | |
| Кетоновые тела | отрицательно | |
| Билирубин | отрицательно | |
| Уробилиноиды | отрицательно | |
| Клетки плоского эпителия | 0-4 в поле зрения | |
| Лейкоциты (ед в п/зр) | 0-3 в поле зрения |
Заключение: показатели в пределах нормы (при отклонении - описать медицинскими терминами)
4. Коагулограмма от дд.мм.17
| Показатель | Результат | Референсные значения | Ед.изм. |
| Протромбиновый тест (индекс) | 70-140 | % | |
| МНО | 0,9-1,5 | МЕ/мл | |
| АЧТВ | 25-36,5 | сек |
Заключение: показатели в пределах нормы (при отклонении - описать медицинскими терминами и указать возможную причину, при необходимости сделать заключение о соответствии целевым значениям)
5. Анализ на ВИЧ-инфекцит, гепатит от дд.мм.17
HBsAg – _______; анти-HCV – __________; Антитела к ВИЧ-инфекции – ______.
6. Рентгенография грудной клетки от дд.мм.17
Описание полностью, вычислить кардиоторакальный индекс.
7. ЭКГ
На ЭКГ от дд.мм..2015 ритм ___________, ___________ положение ЭОС, ЧСС = ____ уд. в мин. Интервал PQ ___ с. Комплекс QRS ____ с. Интервал QTc ___. При наличии изменений сегмента ST и зубца Т указать их локализацию и выраженность.
При наличии нарушений ритма и проводимости указать их, а в скобах признаки по которым вы их диагносттировали.
При наличии признаков ГЛЖ или перегрузки других отделов сердца указать в скобках признаки, по которым вы сделали данное заключение.
При наличии других лабораторных исследований соблюдать указанные выше правила.
При наличии инструментальных исследований писать полные протоколы. В ЭХО-КГ обязательно рассчитывать ИММЛЖ, ОТС.
Основные исследования можно повторять в динамике
VIII. Клинический диагноз и его обоснование
Основной: ______________.
Осложнение: ____________________
Сопутствующий: __________________
Обоснование диагноза
Обосновывать каждый пункт основного диагноза и его осложнений
1) Диагноз _________ поставлен на основании:
· Жалоб: __________________.
· Данных анамнеза: _________________________.
· Данных осмотра и физикальных методов исследования:
При пальпации: ___________________________________________.
При перкуссии: ____________________________________________.
При аускультации: ______________________________________.
· Данных инструментальных методов исследования: _____________________________.
· Данных лабораторных методов исследования:
В общем анализе крови: _____________________________.
В биохимическом анализе крови: ____________________________.
В анализе мокроты: __________________________.
· Наличие факторов риск а (перечислить списком, с критериями и значениями у конкретного пациента):
· Поражение органов мишеней нормы (перечислить списком, с критериями и значениями у конкретного пациента):
· Ассоциированные клинические состояния: (перечислить списком, обосновать отдельно)
По данным обследований диагноз _______________________________ можно считать определенным (еще раз кратко указать критерии)
IX. Лечение и рекомендации
· Немедикаментозные методы лечения
1)
2)
3)
Медикаментозные методы лечения:
1. Указывать международные названия, конкретные дозы, кратность, путь введения, при назначении на определенный срок – длительность терапии.
основной механизм действия, показания в Вашем конкретном случае, под контролем чего принимать, при необходимости – целевые уровни показателей
2.
3.
4.
Интервенционное, оперативное лечение, профилактика:
1.
2.
Х. Дневник
Всего 2-3 штуки
дд.мм.17
Общее состояние больного _______, сознание ____.
Жалобы, самочувствие, их динамика
Объективно:
Температура тела в подмышечной впадине 37,6 °С.
при наличии отеков – вес, ОГ, их динамика. при наличии асцита – динамика веса, ОТ.
при наличии ДН – динамика SpO2.
Аускультативная картина в легких. Частота дыхательных движений ___в минуту
АД – ___/___ мм рт. ст.; ЧСС = 96 уд./мин., ритм (не)правильный.
Живот мягкий (без)болезненный во всех отделах.
Физиологические отправления _______.
Отразить результаты анализов и инструментальных исследований в динамике, необходимость изменения терапии или ее отсутствие.